小儿右室流出道起搏

由于电极位置易于固定，起搏阈值低等优点，右室起搏一般将电极固定在右室心尖部（Right ventricular apex, RVA）。但长期随访研究发现，RVA起搏可出现功能性二尖瓣反流、左室收缩功能下降、房颤和心力衰竭等现象，使患者临床症状加重，生活质量下降^[1]。其原因是多方面的，既包括异常起搏造成心肌纤维排列紊乱、心肌灌注减少，也包括由于起搏顺序异常导致心室间和心室内兴奋收缩不同步、耗氧量增加、收缩效率下降等^[2]。有鉴于此，寻找更好的起搏位点以替代RVA，减少可能的并发症成为研究重点。目前临床较可行的替代点为右室流出道（Right ventricular outflow tract，RVOT）、室间隔以及His束。由于三个部位均临近正常传导系统，因此，兴奋传导接近于正常生理顺序，从而减少心室兴奋-收缩不同步状态。研究发现三个起搏位点各有优缺点，右室流出道起搏对左室血液动力学影响较小，左右心室不同步现象明显减轻，但有时电极难固定。间隔部位则是起搏阈值低，电极易于固定，虽然，理论上认为间隔部起搏接近生理状况，可减少对左室功能的影响，但临床研究发现与RVA起搏相比，两者对LVEF和活动耐量的改善并无差异。His束起搏最接近生理状态，此处起搏可抑制心室重构，明显改善心功能，尤其重要的是His束起搏可显著减少心室间/内不同步现象。由于导线难以持久固定、起搏阈值变化大等缺陷，间隔部起搏和His束起搏应用较少，目前临床多采用RVOT起搏^[3,4]。上海儿童医学中心心内科赵鹏军

一、右室流出道（RVOT）的解剖位置：

RVOT解剖区域介于肺动脉瓣下缘，三尖瓣装置上缘（和His束在同一水平），外侧为心室游离壁、内侧为室间隔，可简单的分为前壁、后壁、游离壁和间隔壁。由于RVOT间隔部上部和升主动脉近端毗邻，因此，严格意义上的间隔部位只是RVOT间隔下部较小范围（如图）。动脉圆锥部位的间隔由于位置高，表面光滑，不利于电极固定；室上嵴下的间隔，有肌小梁，为电极固定的常用部位^[5]。

二、右室流出道电极安装及定位：

1.       电极安装：与RVA起搏不同，RVOT起搏电极为螺旋主动电极，需通过体外旋转将电极拧入室间隔，操作有困难，需一定技巧。由于圆锥部间隔临近主动脉瓣，为避免损伤主动脉瓣，一般将电极固定在室上嵴下间隔，因此，位置的选择和判断至关重要。既往研究发现，小儿由于右室流出道狭小，很多电极常错误的固定到了游离壁，近期随着输送装置的改善（如图），成功率大为提高。

 

2.       电极定位：

1）  透视下RVOT电极定位：

RVOT可以简单的分为前壁、后壁、游离壁和间隔壁，要确定RVOT电极的具体位置，必须参考四个投照视角：

1. 后前位（PA）：当电极位于RVOT底部时，PA位可较好地判断其位置，通常位于间隔部的电极指向上方，但对于间隔部的电极，往往难以区分其位于游离壁还是间隔壁，所以必须参考其他视角。

2. 右前斜位（RAO）：常用来判断电极是否进入冠状窦和其他心脏大静脉。从PA视角有时较难判断电极是位于右室还是已经进入冠状窦，但RAO视角好判断。

3.       左前斜位（LAO）：LAO有利于判断电极是位于间隔部还是游离壁，当电极位于间隔部时，其末端指向右后，当位于游离壁时，则指向左前^[5,6]。

4.       左侧位（LL）：对判断电极位置也非常有价值，LL视角电极末端指向后方时，电极位于间隔部，其特异性为100%，指向前方时，则是游离壁。（如图）

2）  EKG电极定位：

较游离壁而言，RVOT间隔壁位于左后方，此部位起搏QRS间期短，电向量环背向I导联，R波向下。而游离壁起搏则QRS波宽，I导联R波向上，III导联R波向下，且有切迹，其特异性可达90%（如图）^[7]。

  

 

为何要准确判断电极位于何处？主要有几点考虑，1）间隔部位更靠近His束，其产生的电-兴奋激动传导顺序更接近生理状况，2）冠状动脉前降支走行于前室间隔沟中，电极固定在前游离壁易损失冠状动脉，造成心肌缺血。有研究发现，电极如果固定在前游离壁将离前降支较近，长期可能造成冠状动脉损伤^[8]，3）室上嵴下间隔，起搏阈值较低，容易固定，不会造成心肌穿孔和心包炎，也不会出现膈肌刺激或肋间神经刺激现象^[9]，4）间隔部位电极为螺旋电极，一旦安装固定，很少发生位移，后期如果更换电极较游离壁固定更换更安全^[10]。

三、右室流出道起搏优势：

1.       保护心功能，减少心肌重构

间隔部起搏由于起搏位置临近正常传导束，起搏后兴奋沿左右束支传导至心室，使双侧心室基本同步兴奋-收缩，从而避免了由于RVA起搏所致心室间不同步所导致的二尖瓣反流和心功能不全。有关儿童的研究表明无论是术后早期还是长期随访均发现，间隔部起搏左右心室不同步现象明显小于心尖部起搏，其心肌灌注、左室心肌收缩和心功能无明显改变，二尖瓣反流和房颤发生率少，心内膜下心肌活检无肌纤维排列紊乱等现象^[5,6,11]。

RVOT起搏对左心功能的改善是有益的，尤其是对术前已合并心功能不全者，RVOT起搏可明显改善心功能，减轻患者临床症状，提高其生活质量。其LVEF、活动耐量均有所增加，而耗氧量却减少。与此相反，RVA起搏却可使心功能恶化，虽然有不同报道，但大多数研究表明，长期RVA起搏可造成左室扩大、二尖瓣反流增加和心功能不全加重，术前合并心功能不全者，发生率更高。心室间和心室内收缩不同步化现象明显、心肌灌注减少、心内膜下心肌纤维排列紊乱以及心肌细胞内线粒体排列异常等现象，二尖瓣和三尖瓣反流导致心房扩大，使房颤的发生率明显增加^[12]。

2.       改善症状、提高生活质量

儿童右室起搏常应用于病窦综合症（sick sinus syndrome , SSS）和各种原因所致的严重房室传导阻滞患者。由于年龄小，需起搏的时间要长于成年人，而起搏器并发症的发生和起搏时间长短有明显正相关。因此，安装前应进行全面评估。对RVA起搏的研究报道虽有所矛盾，但大多数研究表明，即使术前无心功能不全者，长期RVA起搏也会导致左心收缩功能下降，出现心力衰竭，术前合并心功能不全者发生率更高，这主要是和RVA起搏导致兴奋-收缩顺序紊乱，造成左右心室和左室内收缩不同步有关。RVOT起搏可消除这种不利影响，研究发现，RVOT起搏时，其12导联EKG的QRS波窄，组织多普勒研究显示QRS起点到肺动脉收缩血流距离和QRS起点到主动脉收缩血流的距离缩短，这表明左右心室间趋向于同步收缩。长期随访，RVOT患儿心功能明显改善，其自觉症状减轻，6分钟步行试验距离增加，生活质量明显提高^[13,14]。

3.       起搏稳定、可靠

RVA起搏的优点在于电极导线易于固定，起搏参数稳定。对照研究发现，RVOT起搏，其术后早期和长期随访各参数如起搏阈值、感知和阻抗均无明显改变，起搏稳定可靠。其参数变化规律和RVA起搏相同，即术后1个月和术后1天相比，阻抗增加，起搏阈值稍增加。但随激素缓释电极的广泛应用，这种现象明显减少。与RVA起搏不同，RVOT起搏电极一旦固定，基本无位移的发生，安全性较高^[9]。

四、右室流出道起搏并发症

1. 术后电极移位：发生率较小，因间隔部位起搏使用的是主动螺旋电极，拧入室间隔后很少发生移位。大规模研究仅见少数报道出现术后早期电极移位需重新固定^[3]。

2. 术后肺高压：原因不明，仅见个案报道RVOT植入电极后早期出现肺高压，患儿出现胸闷、气急、右心功能不全表现，予利尿和镇静等处理后好转^[4]。

3. 主动脉瓣损伤：流出道圆锥部间隔靠近主动脉瓣，如安装不当可造成主动脉瓣损伤，但临床未见报道。主要是由于圆锥部间隔光滑，不易固定，且植入后电阻较高，一般流出道安装都选择室上嵴下间隔^[6]。

4. 心室间和心室内收缩不同步：虽然发生率较RVA起搏少，但仍然约1/3-1/2的患者会出现此现象，即使出现，不同步间期也较短（窄QRS波），对心功能影响较小^[9]。

5. 心功能不全：大多数研究表明RVOT起搏对心功能无明显影响，甚至可改善心功能不全，尤其是术前就合并心功能不全者，临床症状明显减轻。但也有报道，部分RVOT起搏者，心功能出现恶化，考虑主要和术前心功能状况以及电极安装位置不当有关，位置不当可造成起搏阈值增加，感知不良，甚至心室不同步现象增加，从而影响心功能^[15]。

虽然从目前的实验结果看尚有矛盾之处，需进一步深入研究，但由于间隔部起搏更接近生理状况，且以后电极更换也较RVA起搏容易，因此，在儿童起搏器安装时应更多选择RVOT起搏。