新型动脉导管未闭封堵器封堵膜周部室间隔缺损的临床评价

室间隔缺损（Ventricular septal defect， VSD）是最常见的先天性心脏病，约占先心病总发病率的20%^[1]。由于VSD可导致反复呼吸道感染、生长发育迟缓、肺动脉高压和感染性心内膜炎等并发症，对于有临床症状或无法自愈的VSD均主张治疗。既往VSD多行外科手术治疗，近年来随介入器械的改进和技术方法的成熟，使其成功率明显提高而并发症相对减少^[2]。临床报道对部分膜周部VSD，除常规选择VSD封堵器进行封堵外，可根据VSD位置、大小和形态分别选择PDA封堵器或弹簧圈进行封堵，成功率高，并发症较少^[3,4]。近期我院应用新型动脉导管未闭封堵器（Duct Occluder II）尝试进行幼儿膜周部小VSD封堵，效果好，并发症少，现介绍如下。上海儿童医学中心心内科赵鹏军

 

一、临床资料和方法

1.       临床资料

2例均为女性，1例 3岁，体重15kg，心脏超声示pmVSD，左室面5.5mm，分流口为2.3mm，上缘距主动脉瓣4mm；另一例，2岁10月，体重12kg，心脏超声示pmVSD，左室面7.8mm，分流口2mm，上缘距主动脉瓣5.8mm，2例病例均是在门诊随访2年余，心脏超声提示分流口无明显变化，家长要求行介入治疗。选择Duct Occluder II（AGA medical corporation，USA）进行封堵。

2.       方法

1）    新型PDA封堵器（Duct Occluder II）：美国AGA公司为封堵各种形状的PDA所设计的新型封堵器，其未展开时形状类似于“小腰大边形”VSD封堵器（图1），展开后如哑铃状（图2）。整个封堵器全部为镍钛合金编织而成，金属丝直径为第一代封堵器的一半，但密度增加1倍，因内无聚酯纤维填充物，因此较柔软，可收纳入很小的鞘管内（4F-6F）。两侧盘面对称大小，有一腰部，拉开后，封堵器多层网叶构成的6个封堵面可使封堵更加完美，明显减少残余分流的发生。两个展开的柄端可使左右盘面随心脏内部结构而发生相应的变形，使封堵器和心脏结构结合更紧密（图2）。此封堵器腰长为4mm，6mm两种，可分别拉伸为8mm和12mm。

2）    封堵方法：常规穿刺股动静脉，建立动静脉轨迹后，根据心脏超声和造影结果选择合适的封堵器，一般选择封堵器腰部较VSD直径大1-2mm，左盘面半径小于距主动脉瓣距离。首例选择4*4mm封堵器，5F输送鞘，第2例选择4*3mm封堵器，4F输送鞘，均沿动静脉轨迹将输送鞘从右室送入左室，先释放左盘面，回拉后，使腰部嵌于室间隔上，继续回撤外鞘释放右盘面，尽可能使封堵器腰部嵌在室间隔上。即刻行心脏超声检查，观察封堵器位置以及是否有残余分流；主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流，并行造影检查。无明显异常，释放封堵器。

3）    术后处理：术后口服阿司匹林3-5mg/kg/d，共6个月；抗生素预防感染3天；术后第1天行心脏超声和心电图检查，观察是否有残余分流、瓣膜反流以及心律失常；第2天行心电图检查，观察5天，无异常出院。术后1个、3个和6个月专科门诊随访，随访时行心脏超声和心电图检查。

二、结果

1）  术中即时结果：

术中心导管检查：第1例：肺动脉平均压：34mmHg，Qp/Qs:1.6；第2例：肺动脉平均压：30mmHg，Qp/Qs:1.5。第1例病例封堵器左盘面半径为5mm，为避免盘面触及主动脉瓣，因此释放时将封堵器稍微往右室拉进，封堵器中间腰部大部分位于右心室（图3），封堵器释放前，心脏超声示主动脉瓣、二尖瓣和肺动脉瓣均无反流，也无残余分流，但三尖瓣由术前轻微反流变为轻度反流（图4），但瓣膜开放无明显异常，右室流出道血流为1.8m/s，无增快；第2例封堵器，其左盘面为4.5mm，因缺损上缘距主动脉瓣较远，因此释放时封堵器腰部位于室间隔上（如图5），未凸入右室，释放前超声示无残余分流（图6），各瓣膜均无反流。2病例造影均提示无残余分流和主动脉瓣反流（如图7，8），手术成功。

2）  术后3天结果：

术后3天，2例患儿临床无任何不适症状，心电图检查均无异常，首例病例心脏超声仍仅表现为三尖瓣轻度反流，右室流出道血流无增快；第2例病例心电图和超声无异常，观察5天后无异常，出院门诊随访。

三、讨论

VSD在先天性心脏病中的发病率较高，因其有一定的自愈率---尤其是婴幼儿，对这部分患儿何时采取治疗一直存在争议^[5]。如VSD较大，影响患儿的生长发育，或致患儿出现反复呼吸道感染，心力衰竭则主张早期干预；较小VSD可门诊随访，但如随访发现无自愈可能则主张治疗，治疗可分为外科手术和内科介入治疗。VSD尤其是pmVSD，其周围组织结构复杂，传导束经过此处，无论是外科还是内科介入治疗都易导致术后传导异常如房室传导阻滞的出现，其次，内科介入治疗如封堵器选择不当可影响主动脉瓣、三尖瓣的关闭异常，造成术后反流^[6,7]。因此对pmVSD介入治疗的装置可有多种选择，如膜周偏心伞、对称伞、零边伞、小腰大边伞等，均要求临床医师根据患儿VSD形态和位置进行恰当选择；甚至有医师根据VSD的特殊形态，选择PDA蘑菇伞和弹簧圈进行封堵，效果依然较好，无明显并发症发生^[8,9]。

我们此次进行VSD封堵患儿均为门诊随诊病例，随诊2年，分流口无明显变化，家长要求行介入治疗。术前评估后准备用膜周对称伞进行封堵，但术中因分流口较小，遂放弃应用VSD封堵器而采用新型PDA封堵伞（Duct Occluder II， AGA corporation）。Duct Occluder II是AGA公司设计的第二代PDA封堵器，仍为镍钛合金编织，其金属丝直径较第一代减少一半，而密度增加一倍，内无聚酯纤维，因此封堵器特别柔软，可将其装入4F或5F长鞘中。其左右盘面为对称面，临床封堵PDA时可分别从主动脉或肺动脉释放，不会造成封堵器脱落或发生明显移位，而且由于有明显的腰部，可阻挡血流，国外临床应用到PDA或VSD术后残余分流者，发现操作简单，术后残余分流极少^[10,11]，尤其是婴儿PDA封堵，成功率高，并发症少^[12]。应用Duct Occluder II 尝试进行膜周小VSD封堵发现由于应用较小的输送鞘，顺利通过分流口送入左室，使手术更顺利进行。与Duct Occluder II配套的TorqVue LP传输系统具有超柔性，且由于管径较小，对婴幼儿血管壁损伤明显较少，术中出血少，术后伤口无明显疼痛。其次，由于Duct Occluder II左右盘面为对称盘面，在选择封堵器时，我们不仅根据分流口大小，而且考虑缺损上缘距主动脉瓣距离进行综合分析来选择，一般封堵器腰部较分流口大1-2mm，封堵时最好将腰部嵌在分流口上，以减少术后分流，左盘面半径要小于缺损上缘距主动脉瓣距离。第1例选择4mm*4mm伞，左盘面半径为5mm，为避免术后主动脉瓣反流，术中将封堵器拉入右室较多，术后超声发现三尖瓣轻度反流。由于凸入右室较多，可能会造成三尖瓣关闭异常和右室流出道狭窄，术后随访需密切观察。由于初次使用这类封堵器，经验不足，术后总结分析认为此病例选择3mm*4mm的封堵器可能更好。另外，由于是对称盘面，今后应用此类封堵器，我们可试选择经右室面释放，而无需建立动静脉轨迹，这样可避免静脉损伤和减少手术时间，从而减少患儿放射线暴露时间。最后，由于Duct Occluder II有较长的腰部，类似小腰大边型的VSD封堵器，且由于金属丝较细，可轻易拉伸，因此在操作时要轻柔，避免用力不当，使封堵器过度偏向左室或右室。但正是由于腰长且易拉伸，可能封堵后对室间隔组织压迫小，组织水肿轻，术后不易造成传导阻滞，我们的2例病例，术中和术后的心电图均无异常。由于Duct Occluder II腰部长度的可变性，我们认为造影显示为长管样的VSD可能更适合此类封堵器，且费用和国产VSD封堵器基本相当。

总之，由于Duct Occluder II为一种新型PDA封堵器，其应用VSD的封堵国内尚未见报道，我们也是初次使用，经验不足，使用此类封堵器是否可减少VSD封堵后常见的并发症如房室传导阻滞、瓣膜反流等尚需时日观察。不过，Duct Occluder II的出现对幼儿小pmVSD的封堵多一种选择，临床需及时总结经验。