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- 作者:韦标方|发布时间:2009-02-12|浏览量:1295次
山东临沂市人民医院股骨头专科(骨科八病区) 临沂市人民医院骨科韦标方
韦 标 方
[摘要] 目的 探讨股骨头坏死病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术“保髋”治疗股骨头缺血性坏死的疗效并与股骨头钻孔减压术比较。 方法 对股骨头缺血性坏死104髋行“保髋”治疗,根据Harris髋关节评分系统进行关节功能评价。结果 随诊104髋,平病区均30个月,术后随访时Harris评分病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术组较钻孔减压术组增加更明显.结论 股骨头缺血性坏死病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术有良好的近、中期疗效,可防止病程发展,缓解症状,延缓人工关节置换的时间。
[关键词] 股骨头坏死,缺血性;股骨头;保髋;骨坏死
THERAPEUTIC OBSERVATION ON THE FEMUR HEAD NECROSIS WITH PRESERVING SURGERY
WEI Biao-fang
[Abstract] Objective: To approach the clinical effect.of. curettage of the lesion followed by bone grafting and compared with drilling decompression in Femoral head necrosis(FHN). Methods: Between Mar.2003 and Sep .2007 a series of 104 hips were treated with two methods . Joint functions were evaluated according to Harris scoring system. Results: 104 hips were followed-up with an average period of 30 months. The postoperative Harris scores of curettage of the lesion followed by bone grafting is higher than drilling decompression Conclusion: The curettage of the lesion followed by bone grafting can offer a good short- and middle-term effect in patients of femoral head necrosis. It can relieve clinical symptoms and prolong the final replacement of artifical prosthesis.
[Key Words] Femoral head necrosis; Femoral head; Bone necrosis
股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head, ANFH)又称缺血性坏死或无菌性坏死,是一种由于骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。非创伤性ANFH主要累及中青年(30--50岁),约80%左右累及双髓[1]。据对该病的自然病史(natural history)研究,未经有效治疗,约80%的ANFH会在1-4年内进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷(新月征阳性),则87%的骸关节会在24个月内进展到需行人工关节置换的程度。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测,因此,尽可能保存患者自身关节非常重要。笔者2003年3月~2007年9月采用钻孔减压及病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术“保髋”方法治疗早、中期股骨头缺血坏死104髋,回顾性的分析两种方法的疗效。
资 料 与 方 法
一 一般资料
采集2003年3月~2007年9月住院病人96例(髋)ANFH患者,分别行股骨头钻孔减压术(A组)44例(髋)病灶清除打压植骨及腓骨螺钉支撑术(B组)60例(髋)。男77例(髋),女27例(髋)。年龄24~40岁。病因:长期大量饮白酒史者49例,服用激素史者29例,酗酒和服用激素史者16例,创伤性10例。两组病例、年龄、性别、病因等一般情况经统计学比较无显著性差异(见表?1),说明两组病人有可比较性.
表-1:一般情况比较
分组 Groups |
例数(例) |
手术方法 |
年龄(岁) Age(yrs) |
性别(例) |
病因(例) | ||||
男 |
女 |
饮白酒 |
激素 |
酒加激素 |
外伤 | ||||
A组 |
44 |
股骨头钻孔减压术 |
35.6±6.7 |
29 |
15 |
20 |
13 |
7 |
4 |
B组 |
60 |
病灶清除打压植骨及腓骨螺钉支撑术 |
37.4±6.4 |
48 |
12 |
29 |
16 |
9 |
6 |
合计 |
|
|
|
77 |
27 |
49 |
29 |
16 |
10 |
二 手术方法
A组 钻孔减压术
患者取平卧位,手术侧臀部垫高,常规消毒铺无菌巾,术中在C型臂X光机透视下,自大粗隆下2~3cm处用直径2.5mm钻头向股骨头外上方钻3~4孔。
B组 病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术
患者取平卧位,取Watson-Jones部分切口,暴露股骨头颈,行头颈开窗,死骨清除,取同侧髂骨,打压植骨。再自股骨大粗隆下2~3cm打入自体或异体腓骨段,腓骨段下方空心螺钉支撑。术中C型臂监控。术后第3天开始功能锻炼,3个月内免负重.
三 围手术期处理
所有患者于术前一小时开始应用抗生素,至术后3~5天。术后第1天可取半坐位,开始行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼,2周后持拐下地不负重活动;根据个体情况,3月后部分负重下地活动。出院后,门诊随访,第一年每3个月1次,以后每年1次。
四 数据采集与处理
记录各组病例手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、术中并发症、术后引流量及临床愈合时间、术后并发症、术后功能恢复程度。对所有数据应用统计学处理。
表二:术中及术后相关数据测定
分组 Groups |
手术时间 Operative time (min) |
术中 出血量 Blood loss (ml) |
X线 暴露次数 (次) Fluorescopy Time(time) |
术后 引流量 Drainage (ml) |
愈合 时间 Union time (weeks) |
功能评分(分) Harris (scores) | ||
术前 |
术后 | |||||||
A组 |
30.4±5.1 |
10.9±1.3 |
3.8±0.3 |
5.2±1.2 |
7±1.6 |
63.4±6.2 |
79.3±9.5 |
|
B组 |
120±11.2 |
200.2±6.0 |
4.0±0.1 |
100.3±9.7 |
14±2.3 |
61.3±7.8 |
90.8±6.1 |
|
统计值 Statistical value |
49.40 |
48.19 |
4.82 |
64.59 |
17.34 |
1.48 |
7.51 |
|
P值 P value |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
>0.05 |
<0.05 |
|
结 果
本组106例(髋),随访106例(髋)。随访5~36个月,平均随访30个月.病人在手术前和术后随诊时,行MRI检查,摄双髋正位片及双髋蛙位片检查。利用Harris髋关节指数(HHS)评价疗效【2】,主要从疼痛(44分),功能(47分),畸形(4分)及关节活动度(5分)4个方面进行评估,100分为满分。各组相关资料见表二.
A组与B组比较,A组平均手术时间及伤口愈合时间缩短,术中出血量、术中X线暴露次数及术后引流量少,A组、B组术后Harris髋关节指数均比术前改善明显,B组Harris髋关节指数改善程度明显优于A组。
讨 论
一 股骨头坏死的一般认识
1. 股骨头坏死的病因病理
包括皮质类固醇激素的使用、过量饮酒、血红蛋白病、减压病:高雪病、骨内脂沉积、内毒素反应,以及血栓凝血、酶释放有关的状态,包括妊娠、恶性肿瘤、炎症性肠病等。在我国主要由皮质类固醇的应用及酗酒两大原因导致。
2. 诊断
2.1诊断标准
ANFH有其特定诊断标准。Mont 【3】等认为符合下述标准之一方可诊断为ANFH:
(1)股骨头塌陷而无关节间隙变窄;(2)软骨下骨折,出现透X线带(新月征):(3)股
骨头一前外侧出现楔形坏死骨;(4)同位素扫描显示热区中有冷区;(5) MRI的T2加权
相示双线征(double linesign); (6)骨活检显示骨细胞空陷窝超过50%且累及邻近多根
骨小梁。日本厚生省骨坏死调查委员会制定的诊断标准分为主要标准和次要标准。主
要标准为:(1) X线片显示股骨头塌陷;(2)骨扫描显示热区中冷区;(3) MRI显示
T1加权相带状低信号。标准((1) (2) (3)阳性者,应满足下述两种情况:无关节间隙变
窄、髓臼无异常。次要标准为:(1) X线片显示股骨头塌陷伴关节间隙变窄;(2)骨扫
描显示热区中冷区或同位素浓集;(3) MRI显示同质性或异质性低信号,但无T1加
权相带状型;(4)有负重时骸关节痛症状;(5)有皮质类固醇应用或酗酒病史。分类为
两种诊断:(1)肯定诊断:2个及以上主要标准阳性;(2)可疑诊断:1个主要标准阳性或4个及以上次要标准阳性,至少一种X线片异常.
2.2 辅助检查
影像学检查是诊断股骨头缺血性坏死的重要手段,它包括:骨内静脉造影,选择性动脉造影,双髋正、蛙位X 线平片、CT、MRI、放射性核素扫描(ECT,SPECT)以及股骨头动脉的选择造影等。范力军[4]等认为X线平片对早期诊断股骨头坏死有一定的难度,血管造影、CT和MRI诊断率比较高,特别是CT和MRI,能早期比较准确地反映出股骨头缺血坏死的组织学变化,MRI还能反映出骨坏死之前仅表现有骨髓改变的组织学变化,诊断价值较大。何宝明[5]等认为,MRI征象的出现远远早于X线和CT,这是由于MRI能发现细胞和生化水平的改变而X线片和CT只能在骨质有密度改变时才能显示。高贵珠[6]等认为用SPECT/CT 同机图像融合技术对早期病变诊断阳性率高于断层显像及平面显像。已有证据表明,MRI是诊断股骨头坏死最准确的影像学检查方法【7】,准确率达99%。目前治疗股骨头缺血性坏死的方法多种多样,方法的选择和疗效也存在争议,但早期诊断和早期治疗可大大提高治疗效果。
二 股骨头坏死的治疗
现代医学对股骨头坏死的治疗,一般可分为非手术治疗及手术治疗。
非手术治疗方法有避免负重(包括部分负重或完全不负重)?牵引、制动患肢、音频、旋磁、限制承重、高压氧疗法、微波疗法、电刺激疗法、体外冲击波疗法、按摩等;
手术治疗又分为保留髋关节手术、人工关节置换术。保髋手术的方法很多,主要包括股骨头血供的介入治疗、股骨头髓芯减压、植骨、血管束植入、带血管骨移植、骨水泥填充、截骨术、骨膜移植、骨膜细胞移植及干细胞移植等。
对股骨头缺血性坏死,如何保存自身股骨头,亦即“保髋”治疗,避免或推迟人工关节置换的时间为其治疗方向。笔者采用病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术 “保髋”方法治疗早、中期股骨头缺血坏死并于钻孔减压术进行比较发现:病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术明显优于钻孔减压术。
股骨头髓芯减压,可中断骨内压和缺血的恶性循环,这是仅靠口服药物断不能达到的目的。
病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术可彻底清除股骨头中的坏死骨,以新鲜松质骨充填,一方面通过打压,使轻微塌陷的股骨头能腾起,另一方面能起到骨诱导作用;用自体或异体腓骨及空心钉支撑,为防止塌陷起到积极作用。本研究有60髋在头颈处开窗,因该窗位于股骨颈前部,便于彻底清除内侧型和中央型坏死,同时对滋养股骨头的血管影响较小,随访疗效较好,Harris评分提高到90分。
总之,股骨头缺血坏死仍是一种骨科难病症。对早、中期患者,采用病灶清除打压植骨腓骨螺钉支撑术“保髋”治疗,疗效确切,可使70%~80%患者避免或推迟人工关节置换的时间,但本研究观察病例数不多,观察的时间较短,其远期疗效有待进一步观察。
参考文献:
[1]Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the hip: management in the 21st century.Instr Course Lect, 2003; 52:337-55
[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures;treatment by mold arthoplasty-an end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg,1996,(514):737-743.
[3]Mont MA, Hungerford DS.Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77(3):459-74
[4]范力军,杨常运,李喜东. 激素致股骨头缺血性坏死的影像诊断及介入治疗[J]. 解放军医学高等专科学校学报.1998,26(1):30-33.
[5]何宝明,由昆,许国宇,等.SARS 大剂量激素治疗后股骨头无菌性坏死的MRI 表现[J].放射学实践,2005,20(5):419-420.
[6]高桂珠,李丽娟,彭旭兰.SPECT/CT 同机图像融合诊断股骨头缺血性坏死[J].中国骨与关节损伤志.2005,20(10):667-669.
[7]董天华 卢世璧 吉士,等。髋关节外科学[M]。郑州:郑州大学出版社,2005.412.
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