ALA光动力疗法联合超脉冲CO2激光治疗

[摘要]目的：探索一种可以有效减少尖锐湿疣复发的治疗方法。方法：采用ALA光动力疗法联合超脉冲CO2激光治疗复发性尖锐湿疣，PDT治疗中加用WOOD灯检查明确病变范围，同时对用ALA霜配置及，封包方法做了改良。结果：22例复发性尖锐湿疣患者治疗一个疗程，16例痊愈，复发率由原来的100％降至27.2％；其余6例复发，其平均复发周期由原来的25.3天延长到36.2天；6例复发病例重复治疗有效，经第2-3个疗程治疗全部痊愈。深圳市福田人民医院皮肤性病科王京

结论：ALA光动力疗法联合超脉冲CO2激光是治疗复发性尖锐湿疣的好方法。

 

 

尖锐湿疣是一种常见的性传播疾病，近年来发病率逐年上升,由人乳头瘤病毒引起，好发于男女的生殖部位，目前尚无特效疗法，对于女性患者还可以导致宫颈癌， 给患者带来难言的痛苦。通常治疗尖锐湿疣的方法为局部外用药物、物理治疗以及辅助用药，但无论是外用药物还是物理治疗，都存在一定的复发率。

5-氨基酮戊酸（ALA）光动力学（PDT）是以光敏剂外用结合红光照射进而达到抑制或破坏增生组织的一种新技术。我们采用ALA光动力疗法联合超脉冲CO2激光治疗复发性尖锐湿疣22例患者，取得了满意疗效，在治疗中我们进行几点改进：1.激光术后立即进行PDT治疗。2.PDT治疗前用WOOD等检测确定照射范围。3改用利多卡因乳膏配置ALA霜。4.改进PDT治疗前药物封包的方法。现报告如下：

 

1．  资料和方法：

1．  1临床资料

22例CA患者全部为我科性病门诊病人，男13例，女9例,年龄18～67岁．平均30.2岁，病程半月～ 3年，平均3.9月，复发次数2～17次，平均4.1次，复发周期12～150天，平均21天。男性见于尿道口、龟头、冠状沟、包皮内板及阴茎体前包皮、肛周。女性见于大、小阴唇、阴道口、阴道前庭、宫颈、肛周。曾接受激光治疗者19例，微波凝固治疗者4例。除接受过上述治疗外，部分患者还接受过其它治疗，如电灼、冷冻、足叶草毒素、干扰素、白细胞介素-2 、阿昔洛韦、包皮环切。病例选择诊断标准参照《临床皮肤病学》中有关CA的临床表现制订诊断标准。纳入标准：(1)符合CA的诊断标准；(2)无其他脏器疾病，无明显继发感染；(3)治疗前30天内未全身应用过抗病毒类药及其他外用药物；(4)无光敏剂过敏或光敏性皮肤疾患者；(5)自愿接受该治疗。

1．  2方法：

1．2．1激光治疗：

除尿道口湿疣外，所有皮损常规消毒，皮损基底部涂利多卡因乳膏，保鲜膜封包，两小时后局麻下接受KL型二氧化碳激光机（吉林省科英激光技术有限公司）治疗，根据皮损的大小、深度设定功率，范围为1～ 7W，选择超脉冲激光，使所有疣体完全炭化，手术范围全部超出疣体基底边缘2～3 mm。

1．2．2WOOD灯检测和PDT治疗

激光治疗后立即进行ALA-PDT治疗，灭菌生理盐水清洗创面，外用盐酸氨基酮戊酸散剂(上海复旦张江公司生产，规格每支ll8mg)避光保存，使用时根据皮损的面积，用复方利多卡因乳膏配置20%ALA霜，用棉棒尾端均匀涂于皮损及其周围0。5cm以内的皮肤和黏膜上，轻轻按压，使药物完全覆盖于皮肤皱折处，肛周部位用敷料贴，使用12 cm×8 cm规格的敷贴，将敷贴的棉芯部分对准肛门正中，左手固定棉芯部分，右手从棉芯向外周的方向一边撕去衬纸一边抚平内膜，使内膜与皮肤熨贴，粘合紧密。同法粘贴好左侧内膜，最后摘除外层隔离膜。阴茎及会阴部如果疣体较集中，同样方法贴敷，并适当剪除多余部分。如果疣体比较分散，可将浸入药液的棉片逐个用敷料胶布固定，然后覆盖敷料贴。尿道口及尿道内皮损治疗，则将氨基酮戊酸散用注射用水配制成2O% 溶液，用无菌脱脂棉于尿道口局部湿敷，XD-635AB型光动力激光治疗仪，为半导体激光，波长635nm，配有特制激光探头，可根据皮损面积调节光斑大小，并配有柱状光纤及一次性塑料套管用于尿道内治疗。封包3h后擦去含光敏剂乳膏，用WOOD灯照射发现有HPV病毒感染处发砖红色荧光，暴露患处，用635mn半导体激光器根据WOOD灯检测结果分次照射，能量密度1OO～150J／cm ，照射时间2O～30min。尿道口照射使用柱状光纤，将一次性套管封闭端外涂抹少许石蜡油，顺尿道口轻轻插人至疣体所在深度，再将尿道内光纤治疗头从套管后端的开口处插人至封闭端，用胶布固定后进行照射。7-10天重复PDT治疗一次。

1．2．3 随访每个疗程结束后进行随访，每月随访一次，直至治疗后l2个月或复发时，复发病例重复治疗。

 

2．结果

22例复发性尖锐湿疣患者经PDT与超脉冲CO2激光联合治疗一个疗程，16例痊愈，随访12个月未再复发，复发率由原来的100％降至27.2％；其余6例发生不同程度的复发，其中发生于原发部位者3例，非原发部位者23例．均复发于治疗后1～5个月内，复发的6例患者中，其平均复发周期由原来的25.3天延长到36.2天；6例复发病例重复治疗有效，经第2个疗程痊愈者4例，第3个疗程治愈者2例。

ALA?PDT治疗反应：所有病例在接受AI．A?PDT治疗期间均无任何不良反应，治疗后1?2天轻度水肿．3～4天水肿消退，无糜烂、渗出及溃疡形成。超脉冲CO2激光治疗后的溃疡，经PDT治疗．平均溃疡愈合时间由治疗前的l4.8天缩短至10.6天。

 

3．讨论

光动力疗法(Photodynamic Therapy，PDT)是利用光动力反应进行疾病诊断和治疗的一种新技术。其基本过程是：生物组织中的内源性或外源性光敏物质受到相应波长光照时，吸收光子能量，由基态变成激发态，处于激发态的光敏物质很不稳定，迅速经过物理退激或化学退激过程释放出能量而返回基态，其物理退激过程可以产生荧光，通过分析荧光光谱能进行疾病的诊断；其化学退激过程可以生成大量活性氧，其中最主要的是单线态氧(singlet oxygen) [1] ，活性氧能与多种生物大分子相互作用，损伤细胞结构或影响细胞功能，因而产生治疗作用。

光动力疗法在国内外已有了20多年的历史。在非皮肤科领域，它可用于食道癌、肺癌、膀胱癌、前列腺癌、神经胶质瘤、宫颈癌等恶性肿瘤的晚期治疗，对改善患者的生存质量、延长生存期能起到良好的效果。在皮肤科领域，主要用于治疗尖锐湿疣尖锐湿疣。

尖锐湿疣是一种HPV感染引起的增生性疾病，以6、11、16、18、31、33型感染为多见。该病毒有高度的宿主和组织特异性，能引起人体皮肤和黏膜的鳞状上皮增殖。被HPV感染后的细胞增生活跃，能够特异性的浓集光敏剂，使用特定波长、能量及适宜的时间窗照射，可以有效的杀灭靶细胞。Stefanaki等[ ]研究PDT治疗12例尖锐湿疣男性患者，总的治愈率为72．9％。Uhlir ]评估了25例PDT治疗的女性尖锐湿疣患者，治疗后随访3～l2个月，症状消失、阴道镜检查阴性。Wang掣 ]研究PDT治疗164例尿道尖锐湿疣患者，4周清除率为95％，总复发率为5％，疗效明确，患者耐受性好，部分患者有不同程度的烧灼、刺痛感或局部出现红斑等，认为引起疼痛可能与ALA通过^y一氨基丁酸受体进入周围神经末端有关。

ALA?PDT可通过细胞坏死和凋亡两种途径杀伤CA皮损的上皮细胞。目前已充分证明光动力疗法尿道尖锐湿疣治疗中其有效性及良好的耐受性和较低的复发率。但临床工作中我们发现对一些较大、角化明显的皮损，PDT治疗效果不佳。激光是治疗CA的常用方法，但它只能对肉眼可见的疣体进行破坏性治疗，不能消除隐性感染及亚临床感染，复发率较高。因此我们将PDT和激光治疗相结合治疗复发性尖锐试湿疣。这样即可以减少PDT治疗次数，减轻患者经济负担，又大大降低了尖锐湿疣的复发率，由于我们采用了利多卡因乳膏配置ALA霜，激光治疗后立即进行PDT治疗患者感觉不到疼痛。另外PDT照射还可以缩短激光术后创面的愈合时间，我们推测这可能与He-Ne激光可刺激成纤维细胞增生、促进伤口修复有关。我们还对药物封包的方法做了改进，用敷料贴代替了保鲜膜。敷料贴使用抗过敏材料做成，质地细致，可根据疣体范围随意裁剪，增加了患者的舒适度，不易脱落，更有利于药物与疣体融和，吸收效果好。

尖锐湿疣主要靠临床特点诊断，肉眼可见的尖锐湿疣仅是HPV感染的一部分．已经发现亚临床HPV感染是比较常见的，但亚临床感染缺乏无创性的检查方法。醋酸白试验简单易行但假阳性率高，价值不大。Ross等 在19例男性患者的临床实验中，局部应用20％(w／w)的ALA后，以波长410 nln的单色光镜氙弧光灯照射，并用带有光纤探头的荧光计测量每小时荧光光谱，探测到的荧光波长为550～800 nln，原卟啉Ⅸ 的发散带位于636 nln，尖锐湿疣与正常周边皮肤的平均荧光最大比率发生在2 h。结合原卟啉Ⅸ 发散带的特异性，提出应用荧光计进行尖锐湿疣检测的可能性。我们用WOOD灯照射发现尖锐湿疣皮损处及其周围发出砖红色荧光，根据WOOD灯下荧光分布分区分次激光照射，这样有利与亚临床HPV感染灶的清除。

我们认为ALA光动力疗法联合超脉冲CO2激光治疗复发性尖锐湿疣的疗效肯定，治疗前用WOOD灯检测不容易遗漏亚临床感染的病变区，可提高治愈率，采用利多卡因配置ALA霜，改用敷料贴封包在临床上切实可行，减轻了患者的痛苦，值得临床推广应用。

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参考文献：

1．  iedreⅣU，Secord AJ，Patterson MS。et a1．In vitro tests of the va．1inty of sin~et oxygen luminescence measurements as a dose metricin photodynamic therapy．Cancer Res 2003；63：7986?7994．

3．Svan f K，Andersson T，KiIlander D，et a1．Photodvnamic therapy of non-me]anoma mallgnant tumours of the skin using topical 5一amlnolaevulinic acid senshization and laser irradiation- Brhish Journal of Dermalology，1994，1 30：743?75】．

6 Lob Cs，Macrobert AJ ，Bedwell J，et al Oral versus untravenous administration of 5- mninolivolinic acid for photiMynamlc therapy[J．Br ]Cancer，1993 68：4I～5l