侵犯上颌窦的颌骨囊肿的诊断与治疗

颌骨囊肿临床上分牙源性和非牙源性两类，其中以牙源性囊肿多见。小型囊肿可单独留于颌骨内，大型囊肿可侵犯上颌窦腔，易发生感染，导致颌面部畸形。1998～2006年我科收治侵犯上颌窦的颌骨囊肿12例，现将我们的诊治体会报告如下。山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科王建明

1、临床资料

1．1一般资料  本组12例，男8例，女4例；年龄最大68岁，最小15岁，平均40.5岁。上颌骨含牙囊肿侵犯上颌窦4例，行上颌骨含牙囊肿摘除、同时上颌窦根治术4例；上颌骨根尖囊肿侵犯上颌窦8例，上颌骨根尖囊肿摘除、同时上颌窦根治术8例。均经组织病理检查确诊。

1．2临床诊断  根据患侧鼻翼、鼻唇部、唇颊沟区、颊部软组织明显进行性隆起膨大的病史。触诊膨大的上颌骨骨质呈乒乓球样感；口内牙列中有先天性缺齿或残根；X线或CT检查示：上颌骨内有一椭圆形或倒梨形密度减低区（上颌骨含牙囊肿），其内可见一形态似牙齿的高密度影，囊壁波及牙槽骨甚至可波及牙根（囊肿形态以椭圆形或倒梨形多见，严重者上颌骨骨质广泛性破坏，尤其以上颌骨前壁为甚，有的只剩纸样骨板，有的甚至骨板完全吸收，囊壁直接与软组织粘连），一般上颌骨含牙囊肿或上颌骨根尖囊肿的诊断并不难。颌骨囊肿，尤其是侵犯上颌窦的颌骨囊肿，原则上以手术治疗为主。术前依据影像学资料，需先做好根管治疗。

2、手术方法

全身麻醉，克--陆氏径路，注意切口应选择在正常骨质处做切口，利于伤口愈合，防止口腔上颌窦瘘形成。分离并摘除囊肿，原则上于切口沿囊壁与骨质之间钝性分离摘除囊肿。术前X线片检查发现上颌窦内有炎症，则可同时进行上颌窦根治术；若牙齿情况良好者则可对患牙行根尖切除后保留患牙。含牙囊肿内牙齿与囊壁一并摘除；若同时伴有口腔上颌窦瘘者，则需切除瘘口周围肉芽组织，利用邻近组织瓣或颊脂垫瓣修复瘘口。术腔的处理：术腔用碘仿纱条填塞，从下鼻道窗口、经前鼻孔引出。对颌骨囊肿造成颌面部畸形，术毕尽可能利用手法塑形恢复正常面容。切口应严密缝合，防止伤口愈合不良，甚至裂开形成口腔上颌窦瘘。术后全身使用止血、抗感染治疗，术后5天开始从鼻腔分次抽取碘仿纱条或气囊，6～7天拆除缝线。

3、结果

本组12例术后5～7天从鼻腔分次抽取碘仿纱条，1周拆除缝线，伤口痊愈出院。术后经1～5年的随访，无一例复发，面部对称，形态基本正常。

讨  论

上颌骨的囊性病变可为两大类：一类为牙源性，如含牙囊肿和牙根囊肿，另一类为非牙源性的，其中有面裂囊肿及肿瘤性病变，如囊性造釉细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等。甲状旁腺功能亢进所致的棕色瘤，也可引起上颌骨囊性病变。

含牙囊肿是较常见的牙源性囊肿，来源于釉质器的上皮细胞，与感染及外伤刺激有关，青少年多见，多见（75％）于上颌骨，尤以第三磨牙常见。按囊肿与牙的关系可分为中心型和侧旁型。前者囊肿包围牙冠部，囊肿增大后，可推向牙槽的远处或牙可进入囊内；后者囊肿位于牙冠的侧线，推压牙向侧方移位。

在X线平片基础上常规轴位CT平扫，能较好显示病变本身结构及构成、病变区颅面骨向前或后的生长情况，如前额、枕后、颧骨、上颌窦及窦后软组织、翼内外板等情况；冠状位CT扫描清楚显示蝶骨、蝶窦、蝶骨小翼、视神经孔、筛窦、筛板、眶上下裂、鼻腔、牙槽突、硬腭和口腔的受累狭窄与变形程度。上颌骨囊肿前牙区多于双尖牙区及磨牙区，下颌骨囊肿则磨牙区多于前牙区及双尖牙区，表现为圆形或卵圆形低密度区，为单房或多房，内含囊液，CT值约20～25HU，随着囊液积聚囊腔增大，可伴少量气体存在，由于各方向阻力不一致可呈分叶状，周围骨质吸收形成骨腔的壁为皮层，呈边缘清晰、一致密白线条状包绕。根端囊肿多位于深龋、残根或死髓牙的根端，邻牙牙根被推移位，囊肿病源牙根端突入囊中。含牙囊肿多发生在下颌骨体部，尤以第3磨牙处更为常见。显示为圆形或卵圆形单房囊样低密度区，边壁光滑，内可见1个或几个未萌牙，牙齿根尖骨质吸收倾斜或脱落。角化囊肿易继发感染，皮层吸收而致边缘不清楚，慢性感染骨质增厚致密。鼻腭囊肿球位于腭前部中鼻突与两侧上颌突融合处，球上颌囊肿常位于侧切牙与单尖牙牙根间，显示为梨形低密度区，并推移牙根分开。孤立性颌骨囊肿呈大小及形状各异的圆锥形、卵圆形或不规则形含气空腔，边界清楚或欠清晰，缺少清晰的硬化边缘，邻近牙可见典型的牙间扇形分开改变。

颌骨含牙囊肿CT特征：上颌骨牙槽处囊性肿物；囊内有1个牙；上牙槽骨质吸收。鉴别诊断：面裂囊肿：为胚胎期构成上颌的各个突起间结合处残余上皮所形成的囊肿，囊内含有胆固醇，可发生于硬腭、鼻旁和上颌，与牙无关，周围有硬化带，囊肿较大者可紧贴牙根或致使牙移位，但无牙根周围间隙增宽。单房的造釉细胞瘤：囊壁常有切迹，牙根常有吸收或破坏。牙根囊肿：最常见的牙源性囊肿，为牙根慢性感染所致，位于牙根部，牙一般无移位，常在外围有骨质硬化带。

颌骨囊肿的发生率较全身其他骨骼为高，因为颌骨内有许多牙齿发育时期残余的上皮，在某种特定条件下可成为囊肿的始基，而颌骨上皮性囊肿又是口腔颌面部一组常见而且缓慢增大的良性病变。通常认为囊肿的增大取决于三个因素：壁性增大、流体静力性增大和骨吸收因子性增大。因此，颌骨囊肿的治疗可通过消除或破坏囊肿增大的有关因素而得以治疗。虽然文献中有个别颌骨囊肿非手术治疗报告，但是目前囊肿的主要治疗手段还是手术治疗，所用术式包括囊肿挖除或刮除术，袋形术或减压术以及颌骨切除术。目前多采用前两种术式相结合的方法，以去除囊肿形成的三个因素，从而达到根治囊肿的目的。

颌骨囊肿手术中注意事项：（1）做切口时应注意选择在正常骨质处做切口，利于伤口愈合，防止口腔上颌窦瘘形成。（2）囊肿增大占据了整个上颌窦腔，并不断向周围侵犯，使上颌骨广泛性破坏，使周边骨质大量吸收，因此在手术剥离囊肿壁的过程中要特别小心，要尽量避免穿破囊壁，争取完整摘除。为此，术中应注意：①做切口时注意不要切透囊壁。②为了减少张力，以减少剥破囊壁的机会，在剥离囊肿前，可先用注射器抽吸出部分囊液。③应在囊壁与骨质之间钝性分离，争取完整摘除囊肿，囊肿摘除后，要仔细检查有无囊壁残余组织，特别是根尖部、囊壁与骨壁粘连等部位，必须彻底去净残留组织，必要时可用石炭酸烧灼骨腔，以防止复发。（3）术者要熟悉并掌握解剖结构，尤其是毗邻关系，在剥离后、外侧壁时要特别慎重，切勿超出后壁，以免损伤颞下凹内的重要结构，如颌内动脉、翼状静脉丛等，导致严重出血。（4）腭部骨质破坏缺如时，要防止腭黏膜穿破，甚至造成口腔上颌窦瘘。（5）囊肿穿破上颌窦上壁时，要防止穿通眶底，注意保护眼眶内组织，以免造成严重后果。（6）同时伴有口腔上颌窦瘘者，需切除瘘口周围肉芽组织，若组织缺损较多，可利用邻近组织瓣或颊脂垫瓣修复瘘口。（7）同时伴有上颌窦炎者，必须同时行上颌窦根治术。

本组12例中，其中8例上颌骨根尖囊肿均有数目不等的牙根暴露在囊腔内，凡可能保留的牙齿尽可能保留，但术中必须做根尖切除术，用骨凿凿除2～3mm，术前需先做好根管治疗。对不能保留的牙齿必须拔除。如拔牙后口内创口较大，不能严密缝合时，可去除部分牙槽骨，再做褥式加间断缝合。

颌骨囊肿术后骨腔的处理：使用充填物或不用充填物的方法各家意见不一。本组病例骨腔未使用充填物，而让囊腔内的血凝块充盈，术后无感染及瘘管形成。我们认为骨腔不一定要进行充填，因为只要骨腔中的血块不感染则可机化形成新骨。