认识破伤风

破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。连云港市第二人民医院普外科李大柱

病因

破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。

创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %～80%。但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。

创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。

病理生理

在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素， 主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。

临床表现潜伏期

一般有潜伏期，通常是7天左右，个别病人可在伤后1～2日就发病。潜伏期越短者，愈后越差。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。

主要症状

前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。

典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。

相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力．躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气 困难，可出现呼吸暂停。

上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者．常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌 断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期问还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。

少数病人可仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。新生儿患此病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。

并发症

除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：

①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致

②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因

③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒

④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

神经症状表现

⑴肌痉挛和颅神经麻痹

临床的早期症状为：嚼肌痉挛、牙关紧闭，因表情肌紧缩，使脸部呈“苦笑面容”。多数病人常因肌痉挛发作或强直性抽搐而呈现角弓反张、喉头痉挛、呼吸困难，甚至因此而窒息死亡。短期内曾接种过破伤风类毒素或感染较轻的病人，产生局限性或流产型的肌痉挛，或局部或一个肢体的抽搐。头部受伤的破伤风，约有3%～4%的病人发生面瘫，伴有对侧的面肌痉挛，但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经同时损害者。

⑵中枢神经功能紊乱

重型者常出现一系列症状体征，目前认为与交感神经功能亢进有关。病人诉心悸，出汗，体温升高，肢体远端苍白，血压增高，尤以收缩压为著；尿中儿茶酚胺排泄增多，血糖偏高。

病因病理

破伤风梭菌是厌氧菌，属条件致病菌，病菌只有在无氧的条件下或伤口较深并合伴有有氧菌感染的情况下易生长繁殖。

破伤风梭菌多生长在泥土及铁锈中，所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射破伤风抗毒素。

如果只是蹭破表皮而已，伤口不深，只要做好适当的清创，不必注射破伤风抗毒素。或用些消毒药水如红药水外擦一下就可以了。如果创面已干燥，没有渗出液，可不必再擦拭。

因破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性（过敏反应），因此在用药前先作过敏试验。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素，试验结果为阳性者，则应进行脱敏注射，即小剂量分4---5次注射破伤风抗毒素。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮肤试验。

破伤风是由破伤风梭菌侵人人体伤口并在伤口内繁殖和产生外毒素所引起的一种急性特异性感染．临床上以患者全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为主，中医亦名“破伤风”

中医学认为本病是由创伤后，或有感染病灶，失于调治，正气受损，风邪乘隙侵入，由表人里，引动肝风所致．

现代医学认为致病菌是破伤风梭菌，它是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风梭菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛，另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害．因此，破伤风是一种毒血症．

诊断要点

1．患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。

2．前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。

3．典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。

4．轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。

5．局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。

鉴别诊断

破伤风主要应与引起肌张力增高和阵发性肌肉痉挛的疾病相鉴别。口腔及咽部疾患可引起张口困难，如咽后壁脓肿、牙周及颞颌关节病等，除局部可查得炎症表现和病变外，一般没有全身肌张力增高和阵发性肌痉挛。脑膜炎及脑血管意外，特别是蛛网膜下腔出血，可以引起颈强直及四肢肌张力增高，但没有阵发性肌痉挛和外伤史。脑血管意外偶有引起癫痫样发作者，但与破伤风的强直性肌痉挛完全不同。此外，脑脊液常有相应改变，多伴有神志障碍和瘫痪。手足搐搦症主要表现发作性手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，化验血钙水平常明显减低，对钙剂治疗有特效。狂犬病亦可发生咽肌痉挛，表现吞咽和呼吸困难。但有明确被犬咬伤历史，临床有特征性的恐水怕风症状，疾病发展主要是全身肌肉麻痹，而没有全身肌张力增高。癔症患者可表现破伤风的张口困难等症状，一般经暗示治疗或适当镇静后，其痉挛表现可明显缓解。

1．化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。

2．狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。

3．其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。

检查　破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。 辅助检查：破伤风仅需按照检查框限“A”即可。

治疗

《外科学》治疗方法

破伤风是一种极为严重的疾病．死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源．中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

1．凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合．应仔细检查痂下有无窦道或死腔。

2．抗毒素的应用．目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万～6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中．缓慢滴入。用药前应作皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000 U，．一般只用一次。

3．病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水化氯醛，保留灌肠量每次20～40 ml，苯巴比妥钠肌肉注射，每次0.1～0.2 g，地西泮10～20 mg肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml配成）静脉缓慢滴人，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25～0.5 g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。

4．注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。

5．由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。

青霉素80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2.5 g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染。则相应选用抗菌药物。