DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢

王海亭1 ，蒋忠仆1 ，周毅1 ，张燕军1，蒋强1 ，任丽军1，王军1，谢斌1，刘于威2，王保收2，孟庆江2

（1. 开封市第一人民医院介入科，开封市 475000；2. 开封市第一人民医院血管外科，开封市 475000）

 

[ 摘要] 目的：探讨用国产鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法：选择我院39例(39 条患肢)下肢静脉曲张的患者，对其进行DSA（数字减影血管造影机）监控下曲张隐静脉注射鱼肝油酸钠自制泡沫硬化剂，观察大隐静脉的闭合情况。结果：39 条患肢均成功注射泡沫硬化剂，平均每条患肢应用5.9 ml泡沫硬化剂。35条（90%）大隐静脉治疗后即刻可见反流消失， 3 个月后随访血管超声示大隐静脉闭塞，无严重并发症发生。结论：DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果满意，是微创治疗下肢静脉曲张的新方法。开封市第一人民医院介入科王海亭

[ 关键词] 鱼肝油酸钠；泡沫；硬化疗法

 

静脉曲张近年来，泡沫硬化疗法针对大隐静脉曲张的治疗，因简单、微创、有效在西方国家有较多应用报道。目前制备泡沫硬化剂的液体中，应用最多的是十四羟基硫酸钠和聚乙二醇单十二醚等，国内尚没有有效的替代品，国产鱼肝油酸钠化学成分与聚乙二醇单十二醚相同。本文对我院2009年8月～2010年11月间39例下肢静脉曲张进行DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者基本资料：39 例患者，39 条患肢。其中，男性14 例，女性25 例，年龄33 ~ 84 岁，平均（51.0 ± 12.8） 岁，病程 2~ 29 年，平均（17± 6.9）年。病例入组标准：有中、重度下肢静脉曲张者；有下肢活动后乏力及酸胀感者；血管多普勒超声检查示：大隐静脉中、重度反流，深静脉（瓣膜功能）正常。另外，患者拒绝手术愿意接受微创治疗的。本组中16条下肢小腿皮肤有轻中度色素沉着，无下肢静脉性溃疡。治疗前准备合适型号的医用弹力袜（大腿袜，治疗型）。1.2 泡沫硬化剂的制备及设备：鱼肝油酸钠注射液（上海东海制药股份有限公司东海制药厂.产品批号：090504.国药准字H：31023082）2 mL加8 mL空气经混合制成10 mL泡沫硬化剂，现用现配。美国GE公司生产1200毫安．DSA 一台。

1.3 治疗方法主要操作步骤：（1）体位：平卧于DSA操作床上，常规心电、氧饱和度及血压监测。（2）用止血带扎于膝关节上，用7号输液针头接5ml抽取肝素盐水的注射器经皮穿刺表浅曲张静脉，确认抽推顺利。（3）另用20ml注射器抽取欧乃派克造影剂20ml接穿刺好的7号输液针头。（4）在DSA监控下推注造影剂检查：确认大隐静脉与深静脉的关系并判断需要泡沫硬化剂的量，同时根据所用造影剂的量选择泡沫硬化剂注射剂量，泡沫硬化剂总量控制在10mL 以内。（5）在DSA监控下推注配制好的泡沫硬化剂注射治疗，使泡沫硬化剂不进入深静脉为准，注射完毕后，针孔粘创可贴。（6）观察10分钟，无异常，用医用弹力绷带从脚底缠绕到膝关节。（7）弹力绷带保持24小时，后穿医用弹力袜一月。

1.4 术后处理：平卧12 小时 后可下地慢行，观察24小时无不适者可出院。无须特殊辅助用药。嘱术后2 周、3 个月时复查。

2 结果

2.1 治疗效果：本组39 条肢体均在DSA监控下成功治疗；平均每条肢体应用5.9 mL泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液1.475 mL；平均治疗时间为（20 ± 10.2） 分钟。39条肢体大隐静脉，35条大隐静脉反流消失；另4 例仍可见返流，此4 例大隐静脉主干直径均在10 mm以上，给予第二次硬化治疗，2月后症状消失痊愈。术后早期（治疗后1 ~ 3 天）5 条肢体曲张成团的静脉处和局部大隐静脉段有轻度疼痛现象，局部轻度红肿，考虑为局部浅静脉炎反应，无须特殊处理，均于两周内逐渐消退。本组患者平卧抬高患肢12小时后可下地恢复一般的日常活动，观察24小时无不良反应者，改穿弹力袜并可出院。

2.2 术后复查情况：治疗后2 周、3 个月时来院复查，治疗后2 周，35 条下肢久站立后酸胀、乏力感消失或减轻，下肢明显的曲张畸形静脉消失。治疗后3个月，35 条下肢久站立后酸胀、乏力感消失，下肢明显的曲张畸形静脉消失。两个时间段复诊结果均显示：本组全部患者无小腿足部麻木或皮肤感觉异常的现象（隐神经损伤）发生，无色素沉着及皮肤坏死发生，无深静脉血栓形成及深静脉损伤，无肺梗塞形成；超声检查35 条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号，4例有微弱回声，可能与泡沫硬化剂用量较少有关。

3 讨论

3.1 泡沫硬化剂及其在治疗下肢静脉曲张中的临床应用硬化疗法是1853 年Cassaigness 首先提出的，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。以往硬化剂（液体）多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等，常不能应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质，可以应用在隐静脉的主干。2003 年4 月在德国召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一，并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[1]。2006 年4 月召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2] 认为，泡沫硬化剂疗法的推广应用，使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴，泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用，以其安全有效性得到世界范围的公认。

3.2 泡沫硬化剂的安全性

影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2] 重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论，建议泡沫硬化剂的用量控制在 6 ~ 8 mL是安全的；常规应用40 mL以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。因为CO2 的溶解率高于氮气。有研究表明，静脉内注射50 ~ 100 mL CO2 可用于心包积血的诊断，右心注射CO2 并未引起严重并发症，并且在主动脉造影的单次极限量达到450 mL。Bush 等[3] 报道了2 例由于存在未知的室间隔缺损，在应用泡沫硬化剂治疗后发生较严重的神经并发症。1 例为椎动脉系统症状，未经治疗缓解；另1 例为大脑系统症状而给予高压氧治疗。Forlee 等[4] 也报告了1 例合并有先天性卵圆孔未闭患者在接受下肢静脉曲张的泡沫硬化剂注射治疗时发生了脑缺血性休克。但多数文献报道的不良反应是可接受的，具有循证医学意义的文献也给出了积极的评价。Jia等[5]的研究结果显示：严重的并发症，包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓，发生率小于1%；视觉障碍1.4%；头痛4.2%；血栓性静脉炎4.7%；皮肤色素沉着17.8%；穿刺点疼痛25.6%，认为泡沫硬化剂很少引发相关的严重并发症事件。

3.3.在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中，泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用，国外文献已经证明其具有治疗彻底、安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，有可能被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法[6]。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。初步实验表明鱼肝油酸钠制成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。

3.4.术后穿弹力袜的作用：术后压迫是取得最大的治疗效果和减少局部并发症发生的重要措施。硬化治疗后患者一般穿I级[压力20?30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)]或Ⅱ级(30?40 mill Hg)弹力袜。穿弹力袜的目的在于：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增加了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的风险，被治疗的血管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生；(3)减少硬化治疗后色素沉着和毛细血管扩张症的发生；(4)改善腓肠肌泵的作用，患者感觉良好；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险[7]。