术前设计部分性脾动脉栓塞比例对术后控制并发症发生的临床意义

术前设计部分性脾动脉栓塞比例对术后控制并发症发生的临床意义

王海亭1 蒋忠仆1周毅1 蒋强1张燕军1任丽军1 王军1谢斌1唐海峰2（1. 开封市第一人民医院；2. 开封市传染病医院，河南开封475000）

【摘要】 目的 探讨术前设计部分性脾动脉栓塞（PSE）比例对治疗脾功能亢进的临床意义。方法 1989年8月～20079年11月对102例肝硬化伴脾功能亢进患者用混和抗生素稀释的欧乃派克作载体注入1×1×3mm3明胶海绵细条作栓塞物进行脾动脉栓塞。主要从B超或CT和MRI的检查结果、肝功能检查以及患者的一般情况来计划栓塞比例。结果 102例肝硬化伴脾功能亢进患者行PSE后治愈80例（78.4%），有效17例（16.7%），无效5例（4.9％）。结论PSE适用范围广，疗效确切，只要熟练掌握插管技术，严格掌握栓塞比例，注意并发症的防治，可作为脾切除的替代手术安全的用于临床。 开封市第一人民医院介入科王海亭

[关键词] 部分性；脾动脉栓塞；脾功能亢进

部分性脾动脉栓塞（partial spleen artery embolizalion，PSE）治疗脾功能亢进，称为“内科性脾切除”（Medical Splenectomy）。我院自1989年以来，应用PSE治疗脾功能亢进102例，取得了满意疗效，报告如下。

1 .资料与方法

1.1 .一般资料 

102例肝硬化伴脾功能亢进患者，男70例，女32例;年龄29～79岁，平均47岁。病程8个月～20年。临床检查:反复皮肤、粘膜出血21例，贫血65例，齿龈出血和鼻衄37例，上消化道出血69例;食管胃底静脉曲张102例;术前白细胞在(4.0～5.0)×10 9 /L 者13例，少于4.0×10 9 /L者89例，最低者2.8×10 9 /L。血小板（50～80）×10 9 /L者33例，（30～50）×10 9 /L者58例，少于30×10 9 /L者11例。肝功能Child-Pugh分级：A级41例，B级49例，C级12例。

1.2. 栓塞原则

一般情况分良好（营养状况较好、饮食好）、中等（营养状况一般，饮食一般）和差（较瘦弱，饮食差）其中良好者可以栓塞到60%～70%、中等者可以栓塞到40～50%和差者可以栓塞到30%。影象学检查巨脾者可以栓塞到30%、中脾者可以栓塞到40～50%、脾稍大者可以栓塞到60%-70%。⑶.肝功能Child-Pugh分级A级者可以栓塞到60～70%、B级者可以栓塞到40～50%、C级者可以栓塞到30%。实际栓塞比例选择上述三项中所有栓塞比例中最低的一项。

1.3. 治疗方法 （采用梅雀林的方法[3]） ：

1.3.1.栓塞(E)方法：将导管插至脾动脉主干，计算明胶海绵颗粒（大小约1mm×1mm×2mm或经高压消毒后为1mm×1mm×1mm）的用量，加入庆大霉素4万～8万单位和适量的造影剂后，并一次缓慢推入脾动脉内。注入后10分钟，造影复查评估Ee，并决定是否追加栓塞剂，最后造影复查评估栓塞程度（Ee）［1］，直至术前计划栓塞比例。Ee实际=（PA-CA）/PA×100%。式中PA表示栓塞前1mm内径的脾内动脉分支数；CA表示栓塞后残留的1mm内径的脾内动脉分支数，按照Ee预期和1mm内径的脾内动脉分支数（A）确定明胶海绵用量（G），
1.3.2.脾内动脉分支计数标准：内径约1mm的脾内动脉分支为计数对象。由脾内动脉分出的胃、结肠动脉内径>1mm者亦计数

拔管后局部加压包扎，平卧24小时。术后加强抗炎治疗及对症处理。定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、影象学检查。

2. 结果

2.1术后疗效观察及随访情况 

介入治疗手术均成功，术后3个月B超检查，脾栓塞面积在30%～70%之间，平均50%，行一次栓塞者79例，两次栓塞者15例，三次栓塞者8例。其中最终栓塞60%～70%者70例，栓塞40%～50%者23例，栓塞30%者9例。行一次栓塞者术后24h活动性齿龈出血停止，术后3天白细胞、血小板开始上升，术后10天达到正常水平。两次栓塞者、三次栓塞者栓塞间隔两个月，最后一次栓塞后各项指标才逐步恢复正常。最后一次栓塞完成6个月随访：102例患者治愈者标准？80例（78.4%）、有效者17例（16.7%）、效果不明显者5例（4.9％），总有效率95.1%。所有病例术后2～4周内WBC值均升至正常或接近正常[（3.9～8.5）×109/L]，PLT值较术前明显增高[（3.5～9.4）×109/L]。无一例出现肝功能指标恶化。3～4周复查CT显示脾脏内呈均匀低密度改变，随访102例治疗2年后患者情况，出院后WBC和PLT计数水平均未发生明显减低变化，未发生上消化道出血及牙龈出血等情况。

2.2术后并发症及相关症状的处理和观察

102例患者共行133次栓塞治疗，术后当天或（2～3）天均出现不同程度的发热和左上腹疼痛。体温波动在37.4 °C～38.9 °C 之间，持续时间（5～16）天，轻度发热和左上腹疼痛者可不处理，高热者可物理降温或复方氨基比林肌肉注射退热，必要时加用糖皮质激素配合治疗。左上腹疼痛应用有效镇痛药控制疼痛，疼痛明显者给丁丙诺非或盐酸哌替啶肌注。35例出现左胸腔积液，其中27例少量积液者未做特殊处理而全部吸收，8例中等量积液者经过2次抽水也全部吸收。本组未出现严重并发症者如脾脓肿等。

3 讨论

3.1 .PSE治疗作用的机理 

脾脏远端为互不相通的笔样分支，栓塞从远端细小分支向主干方向逐渐推进，远端不能形成侧支循环，脾实质血流被阻断而发生梗塞。梗塞主要发生在脾外周红髓部位，因而削弱了脾脏巨噬细胞的吞噬作用。脾脏栓塞部分坏死后，脾脏缩小，有功能的脾组织减少，对血细胞的阻留作用减弱，使外周血象得到改善，从而增加免疫力。故脾功能亢进得以纠正［1］。由于引起门脉高压的血流量60%～70%来自脾动脉，PSE后，脾动脉血流量减少，门脉高压得以改善。从而可预防和治疗食道胃底静脉曲张和破裂出血。

3.2 .PSE的优点

脾脏是体内最大的免疫器官，是产生血小板相关抗体和破坏血小板的主要场所，对各种原因所引起的严重的脾功能亢进以往多采用脾切除治疗，但常因严重的出血倾向、腹水、低蛋白血症等受到限制，同时脾脏是人体重要免疫器官，脾切除将导致肽的缺乏，使白细胞吞噬作用下降、IgM减少，对静脉来的抗原不能形成抗体，易产生严重感染［2］。PSE保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，而PSE是通过栓塞脾动脉分支，使部分脾实质发生缺血性梗死，随后机化、萎缩，削弱了脾脏对血小板的破坏及其分泌功能，从而达到与切脾相似的效果。PSE具有创伤小、痛苦少、手术简便、适应证广、疗效良好等优点，对伴有心肾功能不全或不愿切脾者将是一个有效的治疗方法。

3.2 术前设计PSE的优越性

根据我们科多年来的治疗经验，若过度栓塞可能导致严重的不良后果甚至患者死亡。若过度栓塞可以导致严重的 :

3.2.1.栓塞后综合症：术后发热甚至于高热，左上腹、左下胸部的疼痛，食欲不振超过两周甚至于更长，给患者带来长时间的痛苦。

3.2.2.脾脓肿：系脾功能亢进栓塞最严重的并发症，因为过度栓塞会导致脾静脉回流极度减少并缓慢，为细菌的繁殖提供了良好的培养基地，再加上肠道致病菌逆流入脾窦造成细菌繁殖。

3.2.3.门、脾静脉内血栓形成：若脾脏坏死面积过大致脾、门静脉血流减少、滞缓并血液高凝状态，易引起脾、门静脉血栓形成。

3.2.4.胰腺炎：过度栓塞可致脾动脉血流减少、滞缓而发生血液返流致栓塞物异位栓塞胰动脉的几率加大而可能致胰腺炎。

3.2.5.左侧肺炎及肺不张、反应性胸腔积液：过度栓塞可致左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应。

3.2.6.过度栓塞可以导致患者肝肾功能损伤、衰竭甚至死亡（我们曾经导致一例患者死亡）。

自从实行新制定的“术前设计部分性脾动脉栓塞比例”以后从未再出现过严重并发症，杜绝了医疗事故和医疗纠纷的发生，也减轻了患者的痛苦和治疗费用。

3.3. 明胶海绵用量的估算
　　本方法采用梅雀林的方法,明胶海绵颗粒约为1mm×1mm×2mm，由于其具有可压缩性，注入血管后常停留于直径约1mm的血管内；经高压消毒后的明胶海绵颗粒约为1mm×1mm×2mm，注入后亦停留于直径约1mm的血管内，故把1mm内径的脾内动脉分支作为明胶海绵颗粒的靶血管。据此，总结A、G与E的关系。结果显示： G/A比值与E间具有明确的对应关系，在40%～90%栓塞范围内呈高度的正相关，三者间的关系为E=11.45+50.79G/A。说明根据G/A比值控制脾栓塞程度是可行的。上述方程通过转化后变为G=(E－11.45)A/50.79，以此为依据，根据预期栓塞程度与1mm脾内动脉分支数确定明胶海绵用量对24例脾增大患者进行栓塞。研究结果表明：实际栓塞程度与预期栓塞程度偏差较小，95%患者的偏差将控制在-6.3%～6.8%以内[3]。

3.4. 栓塞程度的控制
　　PSE术的关键和难点之一就是术中较准确地控制栓塞程度。以往人们常根据肉眼观察脾动脉主干血流速度的变化在术中判断栓塞程度［4］。采用此方法评估栓塞程度，易受主观因素影响。Link等［5］利用数字化电视密度测定仪在术中监视脾动脉的血流变化以控制栓塞程度。此方法操作复杂、费时，需要配备昂贵的设备，且受患者体位、血管痉挛因素的干扰。由于未预先确定明胶海绵颗粒用量，两者均可能产生过度或不足栓塞。李京雨等［6］报道通过栓塞脾下极达到控制栓塞程度的目的。但超选择性插管难度大，脾动脉主干走行为波浪形或回旋形者成功率低［7］；脾栓塞分布不均，易致脾亢复发［8］。采用本方法控制栓塞程度偏差范围较小，属临床上可接受范围。同时本方法是通过栓塞前确定明胶海绵用量来控制栓塞程度，故术者对脾栓塞程度具有明确的预见性，不致造成过度或不足栓塞。也避免了根据脾动脉主干血流速度变化判断脾栓塞程度所致的主观错误[3]。

3.3. 术后并发症及其预防

PSE术后常见的副反应为发热、呕吐，左上腹疼痛，严重者并发脾脓肿、败血症、腹膜炎、肺炎及胸膜炎等，甚至导致死亡［9］。由于本组在术前1～3天及术后10天内持续应用抗生素并注意术中严格无菌操作，严格按计划的比例栓塞，所以避免了严重并发症的发生。由于PSE适用范围广，疗效确切，已受到国内外学者广泛重视 ，我们认为只要熟练掌握插管技术，严格掌握栓塞比例，注意并发症的防治，可作为脾切除的替代手术，安全的用于临床。