胸椎哑铃型肿瘤治疗策略

胸椎哑铃型肿瘤手术策略

何大为

上海长海医院骨科  200433

    摘要：目的：探讨胸椎的哑铃型肿瘤（部分位于胸椎管内，部分位于椎管外）分类、I期彻底切除肿瘤的手术入路及并发症防治。方法：回顾分析I期彻底切除的胸椎哑铃型肿瘤病例的影像学资料及手术方法，总结归纳影像学特点与采取不同手术入路(后正中入路或联合胸腔镜或联合胸膜外或联合开胸)之间的关系，肿瘤有7例位于下胸段，13例位于上胸段，MRI均清晰显示出椎管内外的肿瘤。结果：术后病理报告神经鞘瘤14例、神经纤维瘤5例、神经母细胞瘤1例。1例术后拔除闭式引流后，有脑脊液漏入胸腔，保守治疗2月后治愈。12例得到1年以上随访，1例复发，再次手术。结论：合理选择手术入路，增加了I期彻底切除肿瘤的机会。同时可以减少手术创伤和风险性。上海长海医院骨科何大为

胸椎哑铃型肿瘤以神经鞘瘤居多，占90%，其次为神经纤维瘤、软骨肉瘤等。肿瘤可以原发于纵隔，也可以原发于椎管，经椎间孔在椎管内外生长，被称为哑铃型(dumbbell)肿瘤。肿瘤不仅与椎管内的脊髓关系密切，而且还与椎旁、胸腔内组织如大血管等联系紧密，给手术切除带来困难和风险。我们经不同的手术入路I期切除该类肿瘤，取得了较好的效果。

3讨论

3.1影像学诊断及分类

椎管内哑铃型肿瘤与纵隔神经源性哑铃型肿瘤由于原发位置的不同而有所区别，后者多来自肋间神经和椎旁的交感神经干，椎管内硬膜外的哑铃型肿瘤与纵隔神经源性哑铃型肿瘤在影像学上较难区分，而来源于髓外硬膜下的哑铃型肿瘤在影像学上与纵隔肿瘤能较好鉴别，我们报告的病例中有15例属髓外硬膜下肿瘤，其中1例神经纤维瘤病患者胸椎的哑铃型肿瘤在影像学上的表现更象是硬脊膜膨出，术中表现也如此，但术后囊壁的病理诊断为神经纤维瘤，说明肿瘤成为了硬脊膜膨出的一部分，变成了囊壁。

1958年，Eden^[1]就对脊柱哑铃型肿瘤进行了分类，得到了广泛的应用。但这种分类是在 CT和MRI出现以前的分类方法，有局限性，不能正确指导手术入路。MRI出现后，可从矢、冠、轴三维观察肿瘤及周围结构，有利于指导手术方案设计。结合脊柱哑铃型肿瘤的三维形状进行分类^[2]，是目前最适用的一种分类方法。

3.2手术方法

胸椎哑铃型神经源性肿瘤因其生长部位及方式特殊，而给手术切除带来困难，以往大多需要两期手术完成切除。目前绝大多数学者主张尽可能I期切除，其优点在于能减少脊髓因出血、牵拉、压迫引起的损伤，缩短住院时间, 降低费用。传统的手术术式有两种：一种是Akwari ^[3]报告的，采用椎板及肋横突切除摘除椎管内外肿瘤，但当椎管外肿瘤较大时，手术有困难；另一种^[4]是胸外科采用后外侧切口进胸，先切除胸腔内肿瘤，再从扩大的椎间孔处理椎管内肿瘤，该术式切除椎管内肿瘤难于止血、易损伤脊髓。

根据手术的体会，我们认为手术方式应视临床体征、检查结果及肿瘤大小而定。当哑铃型肿瘤两极大小相差不多，都远超过椎间孔大小时，选择脊柱后路与开胸联合手术可增加I期切除该类肿瘤的机会，也有利减少手术创伤和风险。当胸腔内肿瘤较小粘连不重、距离椎间孔很近时，则不需要开胸，通过切除肋骨头和肋横突来摘除椎管外肿瘤。当胸腔内肿瘤远大于并远离椎间孔，与周围组织粘连不紧密时，则通过胸腔镜手术切除肿瘤，创伤小，患者术后恢复快。

近来，有采用脊柱外侧胸腔外入路一期切除胸腰椎哑铃型和椎旁肿瘤，术中切断椎旁肌，切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4-6cm肋骨，脊髓最多可获360度减压，避免开胸，但作者认为该入路暴露椎体前外困难，对于巨大、有粘连的肿瘤不易切除，特别是椎体有侵犯时，不易处理椎体减压，手术耗时，完全切断的椎旁肌可造成术后功能障碍。当壁层胸膜破损，需要胸腔闭式引流^[5]。所以作者认为，对于这样的肿瘤，开胸手术有优越性。

3.3手术并发症：

胸椎哑铃型肿瘤手术的严重并发症就是脊髓损伤。而肿瘤切除的顺序对脊髓损伤的预防和保护作用不同。切除肿瘤的顺序^[6]，学者们意见并不统一，有人认为先椎管内后椎管外，有利判断肿瘤能否完整切除；而主张先椎管外后椎管内的学者认为先椎管外有足够的空间以利切除椎管内肿瘤，也减少了操作时对脊髓的压迫，对术后神经功能恢复有利。笔者认为，所有的病例都应该先切除椎管内的肿瘤，将脊髓暴露在直视下，最大限度的避免对脊髓造成损伤。

随着胸腔镜技术发展，有些开胸手术可在胸腔镜下进行^[7]，其优点是创伤小，容易到达开胸所不易到达的部位，进一步减少了术后并发症的发生。但胸腔镜操作时若术中出血，止血极困难，往往需要开胸手术^[8]，否则术后容易形成血气胸。

在本组病例中发生了1例脑脊液胸漏，在术后2个月内产生大量胸水，考虑可能系椎管与胸腔相通，或肋间神经切断后未结扎好，当呼吸时，脑脊液从切开的硬膜处或肋间神经断端处将脑脊液吸入胸腔，类似单向活瓣的原理。该病例经过2个月的保守治疗后，胸水才治愈。因此，术中严密缝合硬膜，确切结扎神经断端，将椎间孔通胸腔的通道予以肌肉块填塞，细丝线十字交叉缝合以止血及防止脑脊液外漏。

本组1例T7/8神经母细胞瘤广泛侵润胸壁的肋间肌和肋骨，通过T7/8椎间孔与椎管内沟通，经背部同一切口切除肿瘤及侵犯粘连在一起的胸壁，找到与椎管内沟通的椎间孔定位，再切除T7/8椎板及打开椎间孔，摘除椎管内肿瘤。对于该类肿瘤，应避免从椎间孔外向椎管内分离肿瘤，以防牵拉或压迫脊髓。缺损的胸壁用处理过的牛心包修补，以防形成胸壁反常呼吸。

经脊柱后正中入路联合开胸手术能完成对绝大多数胸椎哑铃型肿瘤的切除，该方法具有比较多的优点，特别是对于复杂的胸椎哑铃型肿瘤的切除很适用。