分泌性中耳炎----一种不流脓的中耳炎的诊与治

    分泌性中耳炎对于很多家长都比较陌生，但要说到耳朵里有水，影响听力，不少家长都遇到过。这是一种不流脓的非化脓性中耳炎，主要临床症状是有耳闷感、听力下降、对音质的感受发生改变。由于中耳的积液会逐渐浓缩形成类似胶水样，我们俗称“胶耳”，此时靠儿童自身的生理功能已无法排除液体，必须手术治疗。所以在疾病的早期应该引起重视。南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科林镝

    相信很多医生都有体会，分泌性中耳炎在临床诊治中比较难治。原因是治疗效果不确定，该病病因不清，总体和咽鼓管的功能状态有关。解释该病的成因有不少学说，这里只讲两个与手术相关的学说：机械性阻塞学说和中耳微型肺理论。机械性阻塞简单的讲就是咽鼓管发生阻塞，引起咽鼓管引流和排除中耳分泌物的障碍，引发中耳积液。其中腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口是最主要的原因，这也是手术切除腺样体治疗分泌性中耳炎的主要理论依据。但在临床上，我们发现在切除腺样体后，只约有30%左右的病人能痊愈，还约有40%的病人好转，仍有不少病人无效。这也是第二个手术方式，中耳鼓膜穿刺、鼓膜置管存在的原因，中耳微型肺理论是其理论依据。现代的研究表明，中耳黏膜是真正的呼吸黏膜，有气体交换的功能。当致病因素导致黏膜功能障碍，引起中耳气体交换的障碍，造成中耳负压，负压又引起中耳黏膜充血水肿，渗出增多，中耳积液。此时进行鼓膜穿刺，鼓室冲洗；或进行鼓膜置管，使中耳和外界贯通，保持等压，恢复中耳黏膜的功能。单纯的鼓膜穿刺或置管也存在在鼓膜愈合后复发的情况，所以常又将腺样体切除和鼓膜穿刺或置管同时进行，以提高治愈率。

    分泌性中耳炎的诊断主要依赖于声导抗检查、纯音测听检查、耳声发射检查。在临床上，鼓室图呈负压型或水平型。由于儿童咽鼓管发育不完善，一般负压在-100mmH2O以上为负压型比较合适，表示中耳负压，目前认为负压在-200mmH2O以上时，表示中耳可能或已经积液；水平型鼓室图为一直线，表明中耳积液。纯音测听在较大的患儿中可以进行，多为传导性耳聋，低频损失，听力呈轻中度损失，在60db以下，但音质感受改变较大。耳声发射不是必须检查的，一般听阈大于30db以上时，耳声发射常引发不出。

    分泌性中耳炎的治疗在临床上比较棘手，保守治疗和手术治疗以什么为度？是临床医生纠结的问题。手术对外科医生是件最简单的是，但过度的手术治疗对孩子也是一个很大的负担。在临床工作的经验总结中，发现很多鼓室图水平型或负压型的病人，听力反复检查仍为正常，其中的原因可能是儿童咽鼓管发育不完善所致。所以手术的时机，应选择听力已经发生损失，且保守治疗3-6个月无效，鼓室图也无改善的病人，可考虑手术。

    药物治疗在分泌性中耳炎早期是必须进行的，在急性期，应尽早短期使用抗生素、糖皮质激素、减充血剂喷鼻；慢性期黏液促排剂必须长期使用，同时应积极治疗鼻-鼻窦炎、咽炎、扁桃体、腺样体炎等相关疾病的治疗。定期进行声阻抗检查，如果在治疗期间听力（还有鼓室图）恢复正常或有反复，表示分泌性中耳炎尚处于可逆阶段，可暂不手术。但如果积极规范治疗3-6个月无效应手术治疗。

    手术治疗主要为腺样体切除、鼓膜穿刺冲洗、鼓膜置管。腺样体切除可以解除咽鼓管咽口的阻塞，如合并鼾症，更应手术切除；鼓膜穿刺和置管可以解除中耳负压，维持中耳粘膜的正常功能。鼓膜穿刺和鼓膜置管的选择也是个问题，鼓膜穿刺损伤小，恢复快，但效果没鼓膜置管确定。鼓膜置管疗效确定，但置管需放置6个月以上，易引发中耳感染、脱管、取管等副效应。近年的研究表明，鼓膜置管的病人远期胆脂瘤的发病也比未置管病人（或对侧耳）要稍高。如何选择手术方式，是医生的综合考虑结果，也需和家长沟通后做出的选择。

    影响儿童分泌性中耳炎的因素有：1.反复的上呼吸道感染引发卡他性中耳炎、急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体和腺样体炎，引起中耳负压、积液。所以减少感冒可能是预防该病的好方法。2.不正确的生活习惯，如过度用力擤鼻、吸鼻，影响中耳。3.慢性鼻鼻窦炎、慢性咽炎、慢性腺样体炎，未及时治疗，长期引起分泌性中耳炎。

                                                                   2011-08-06