一次根治术治疗瘘管性肛周脓肿的研究进展

    脓肿分为非瘘管性和瘘管性脓肿， 前者为皮源性惑染，切开引流即可治愈而不成瘘；后者为肛窦惑染蔓延到肛管直肠周围各间隙的脓肿，切开引流因未处理感染肛窦内口而成瘘。所以瘘管性脓肿和肛瘘实际是同一种疾病的急性期和慢性期。长期以来均按两种疾病分期手术，疗程过长，因此一次手术根治成为研究的课题。南通市中医院肛肠科赵爱民

　根据中医挂线法治愈肛瘘的关键在于勒开内口的经验，急性期切开排脓时就寻找内口进行挂线一次手术根治均未成瘘曾在教材中介绍，又经过长期严密观察，获得了预期效果并作初步报告。实践证明，一次根治术虽仍有复发者，但总体效果肯定。
       治疗原则(l)不论何种类型脓肿，均行一次根治术，低位切开，高位挂线，不应分期手术；(2)一旦出现波动就是手术指征，应立即行一次根治术；(3)高位脓肿局部症状不明显，只要肛门内外有深部压痛，就应在麻醉下试穿，抽出脓液则留置作切开标志；(4)保守疗法只用在早期，不能根治；(5)脓肿自溃引流不畅，外口闭合又形成脓肿时也可手术；(6)合并内痔，陈旧性肛裂和肛乳头肥大者，可同时处理。
     麻醉选择 首选简化骶麻，括约肌充分松弛便干寻找内口。个别病例麻醉不全可补加长效局麻，但应计算总量不能超标，以免中毒。婴幼儿行氯胺酮麻醉。

    切口设计 以波动明显处或试穿针为中心，低位脓肿作放射状切开，向内至内口，向外至脓肿边缘，并切除两侧炎性皮缘呈菱形切口，保证引流通畅，且可防止外侧切口先愈合形成囊袋和假愈合。高位脓肿或范围较大者再作弧形切开与脓腔等大。蹄铁型脓肿在前或后位作放射状切开皮层后挂线，两侧各作两个弧形小切口，即开窗留桥，并加对口引流，术后48h拔除。多间隙脓肿作放射状多切口。
    内口定位 是手术成功的关键。切开排脓冲洗脓腔后，伸入食指分离问隔，摸清脓腔大小，位置高低，因化脓后解剖关系不清，不能肓目探查，以免造成假道。指诊在脓腔一侧可触到肛窦中心凹陷硬结，再用窥肛器见肛窦红肿，有时溢脓，从切口再伸入球头探针，在肛内食指引导下，缓慢轻柔地探查至硬结处即为内口。与肛瘘内口不同，均为闭锁的，脓液不能外流才形成脓肿，故不能一探即通，要在针指问最薄处上端穿通。高位脓肿探针跨越组织过高，可将探针横行探查至硬结处穿通，如无法至硬结处，也可在其上方粘膜菲薄处穿通，挂线后也可将其下方的真正内口勒开。
    术式选择 探针从内口穿通后容易牵出肛外，指触探针跨越切口与内口间的组织仅为内括约肌和外括约肌皮下部或浅部一部分，脓腔在肛提肌以下为低位脓肿可行切开术，创口开放并剪修皮瓣成菱形，Ⅴ形创腔嵌人油纱条。我院对低位脓肿也多用挂线引流法，勿须填塞纱条，外敷纱布即可，能减轻疼痛。探针跨越外括约肌浅部、深部或肛提肌、肛管直肠环一部分，穿通内口后不易牵出肛外为高位脓肿，不应盲目切开，应行挂线，否则易致失禁。橡皮圈表面光滑，引流通畅，并有弹性，逐渐勒开。脓腔较大可另填纱布引流，不需另加胶管引流，以免有异物刺激，坐立行走不便而致疼痛。
婴幼儿和门诊手术应用挂线法。不宜切开，挂线引流后不需嵌人纱条，便后熏洗外敷纱布即可。若用手术治疗机或电脑肛肠治疗机触笔式针刀切割脓肿，烧灼脓腔凝固止血，血管闭合好，并形成保护层，可减少术中、术后渗血。因切口和脓腔经烧灼则不怕假愈合，无需嵌入纱条。