使用新型倒刺电极的骶神经调节（膀胱起搏器）治疗神经源性膀胱的初步临床结果

排尿生理是一个极其复杂的过程，受中枢和外周神经系统的控制。大脑皮层、脑桥、脊髓、外周神经等任一部位出现病变均会导致排尿功能障碍，简称神经源性膀胱。目前对于神经源性膀胱的治疗尚无十分理想的方法，各种保守治疗仍然是初期的主要方法，各种外科治疗手段由于侵入性较大而受到适应症的限制。近年来在国内外开展的骶神经调节术（sacral neuromodulation，SNM，俗称膀胱起搏器）［1?2］为神经源性膀胱的治疗提供了一种可能的微创方法，也为保守治疗和开放手术之间架起了桥梁。SNM的技术本身也正在经历改变，从既往使用的临时测试电极已改进到目前使用的新型倒刺电极（Tined?lead）［3］。我们将此最新技术应用于治疗不同原因所致的神经源性膀胱，结果如下。北京博爱医院泌尿科廖利民
1病例资料
病例1：男性，20岁，主诉尿频、排尿困难伴会阴部疼痛2年，诊断“神经源性膀胱，隐性脊柱裂”。影像尿动力检查示“逼尿肌无反射，膀胱测压容积减少，外括约肌痉挛”。
病例2：女性，61岁，主诉排尿困难7年，诊断“神经源性膀胱，隐性骶裂” 。影像尿动力检查示“逼尿肌无反射，外括约肌痉挛”。

  病例3：女性，25岁，主诉尿频、尿急、排尿困难5年，诊断“神经源性膀胱，隐性骶裂” 。影像尿动力检查示“逼尿肌无反射，膀胱测压容积减少，外括约肌痉挛”。
病例4：男性，33岁，主诉车祸后头外伤，左侧肢体瘫痪并二便障碍1年，诊断“神经源性膀胱，脑外伤后遗症期”。影像尿动力检查示“逼尿肌反射亢进，膀胱测压容积减少”。
病例5：男性，39岁，主诉颈部刀刺伤后四肢瘫痪并排尿功能障碍18年，诊断“神经源性膀胱，C7脊髓完全性损伤”。影像尿动力检查“逼尿肌反射亢进，膀胱顺应性下降，膀胱测压容积减小，逼尿肌?外括约肌协同失调”。
2方法
患者在X线床上取俯卧位，使用骶尾部的骨性标志对S2~S4骶神经孔进行定位。常规消毒铺无菌巾。使用Meditronic公司InterStim新型穿刺包，先使用穿刺针穿刺左侧S3神经孔，体外刺激盒刺激以观察肛门的运动应答、询问患者感觉，调整深度；经穿刺针插入导杆，在X线引导下使用扩张器沿导杆进行扩张，到达恰当深度后拔除扩张器芯、留置扩张鞘于S3神经孔内，将新型倒刺电极（Tined?lead）经扩张鞘植入S3神经孔，再次刺激以观察运动应答，并结合X线判断深度；达到合适深度后拔出扩张鞘，电极上的倒刺得以释放，并固定于S3神经孔内。使用钻孔器将电极延长线末端于同侧臀部引出体外，再用钻孔器将连接线从对侧臀部引出体外，将连接线和电极对接。再次刺激，获得满意应答后缝合切口。返回病房后将连接线末端连接刺激盒，进行14 d体外测试刺激，记录排尿日记以判断疗效，并行影像尿动力学检查以评估效果。
3结果
病例1：术前平均排尿19?1次/d，51?8 ml/次，术后排尿15?0次/d，77?4 ml/次，分别改善22%和49%，且排尿无费力感，疗效较好。
病例2：术前平均排尿12?3次/d，202?3 ml/次，残余尿110 ml，术后排尿11?4次/d，180?4 ml/次，残余尿60 ml，分别改善0?7%、11%和46%。
病例3：术前平均排尿17?6次/d，103?7 ml/次，残余尿90 ml，术后排尿16?9次/ d，122?7 ml/次，残余尿50 ml，分别改善0?4%、18%和44%。
病例4：术前平均漏尿25次/d，26?4 ml/次，术后漏尿14次/d，40?4 ml/次，分别改善36%和54%，患者感觉生活质量明显改善。
病例5：术前导尿15?6次/d， 159?5 ml/次，术后导尿9次/d，246?7 ml/次，分别改善42%和54%。术前及术后SNM过程中尿动力学改变：逼尿肌收缩时的膀胱容积由128 ml增加到175 ml，逼尿肌无抑制收缩幅度由42 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)降致23 cmH2O,分别改善37%和45%。

近年来，骶神经调节（SNM）的进展主要表现在以下方面：①对SNM作用机理的研究正在不断深入；②技术的不断改进，使其成为真正的微创外科技术；③适应症的不断扩大。
虽然骶神经调节是治疗排尿功能障碍的有效疗法，但是其作用机制尚未完全阐明，为此国外学者进行了深入的研究。SNM存在多种可能的作用机制，可概括为脊髓感觉处理过程中的躯体传入通路抑制。无论下尿路功能障碍涉及排尿或储尿异常，阴部神经的传入信号通路可作为神经网络系统中的一个共同通道。阴部神经传入输入不仅可以通过抑制保护反射通路来激活排尿反射，使阴部神经传入冲动输入脊髓，也可以通过阻断上行感觉通路的信号输入从脊髓以上来抑制过度兴奋的排尿反射［4］。
传统SNM技术的经皮测试阶段（PNE）使用的是临时电极，在PNE有效后，进行开放手术植入永久性电极和刺激器。临时电极测试的优点是价格便宜，缺点是电极容易移位，且更换为永久电极后效果有可能发生变化；另外，临时电极也存在假阴性的可能。目前使用新型永久性倒刺电极（Tined?lead）进行经皮穿刺测试，有效后仅需在局麻下取4 cm左右切口将刺激器植入皮下并与电极相连接，即两步法技术［3］。该法创伤小，做到了真正的微创外科。如何提高刺激试验的成功率是技术改进过程中需要重点解决的问题，Jankegt等对刺激试验失败的10例患者，通过手术植入永久性电极，与外部刺激器连接，如果症状改善超过50%，再把外部刺激器改成永久性皮下神经刺激器，结果10例患者中8例效果良好（改善60%~90%）。作者认为，这种两步法植入技术的良好效果说明，改用更好的试验刺激电极将导致测试技术的进步，以及进一步提高测试结果的阳性率。近来，Scheepens等通过随机对照试验，对比单侧和双侧骶神经调节治疗排尿功能障碍的疗效，结果发现双侧骶神经调节的疗效总体上并不优单侧骶神经调节，对于某些个体来说，双侧刺激可能比单侧更有效。所以作者认为，如果单侧刺激试验失败，可以考虑双侧刺激［5］。另外，多道程的脉冲发生器也在开发之中。
自从SNM广泛应用于临床以来，不断有新的适应症出现。最初FDA批准的是3个适应症，即急迫性尿失禁、尿频、非梗阻性尿潴留［1］。后来应用于间质性膀胱炎等盆底疼痛综合征［6］，以及少数部分脊髓损伤后的神经源性膀胱［2,7］。我们的研究表明，在一些神经源性膀胱患者中，SNM确实能够起到缓解下尿路症状的效果，如在一些隐性骶裂的患者中，SNM不失为一种很有希望的理想疗法。对于一些脑外伤或脑血管意外导致的急迫性尿失禁，SNM也产生了一定效果，但需进行更多的病例观察。对于完全性脊髓损伤患者，SNM的目的不是恢复自主性排尿，而是抑制逼尿肌过度活动、增大膀胱容积、降低储尿期膀胱压力，然后配合间歇导尿以排空膀胱，进而达到保护上尿路功能的目的。本研究结果支持该结论，但仍需更多病例及随访。SNM治疗下尿路功能障碍有赖于下尿路调节的反射弧的完整性，对于单纯高位中枢神经损伤而未影响周围神经的患者可能产生明显的疗效，这也与目前的SNM作用原理的假说相符。骶裂患者往往合并多种神经发育异常（常合并支配下尿路的神经通路发育异常），所以可能因为外周反射弧的不完整而使SNM不能发挥作用，影响其临床疗效。建议在行SNM前应进行一些检查以判断神经反射弧是否完整，如神经生理检查、EMG等，以便更好地筛选合适患者。对于神经源性膀胱的SNM治疗的病例选择、疗效预测、疗效评估与随访均需大样本研究。
［参考文献］
［1］Daneshgari F，Moy ML. Current indications for neuromodulation［J］. Urol Clin N Am, 2005, 32: 37-40.
［2］谢克基,廖利民,杨勇,等.骶神经调节治疗隐性骶椎裂排尿功能障碍一例报告［J］.中华泌尿外科杂志,2002,23:310.
［3］Spinelle M, Giardilello G, Gerber M, et al. New percutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate: preliminary results［J］. Eur Uro，2003，43: 70-74.
［4］Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neuromodulation works［J］. Urol Clin N Am, 2005, 32: 11-18.
［5］Scheepens WA, de Bie RA, Weil EHJ, et al. Unilateral versus bilateral sacral neuromodulation in patients with chronic voiding dysfunction［J］. J Urol，2002，168(5):2046-2050.
［6］Comiter CV. Sacral neuromodulation for the symptomatic treatment of refractory interstitial cystitis: a prospective study［J］. J Urol，2003，169:1369-1373.
［7］Chartier?Kastler EJ, Bosh JL, Perrigot M, et al. Long term results of sacral nerve stimulation (S3) for the treatment of neurogenic refractory urge incontinence related to detrusor hyperreflexia［J］. J Urol,2000,164:1476-1480.