《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》_专家库

王任直主任医师教授 医院：北京协和医院科室：神经外科

《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》

各位朋友好：

在人民卫生出版社的帮助下，我们曾于2005年翻译出版了由Michael P. Powell, MB, BS, FRCS， Stafford L. Lightman, MB, BChir, PhD,FRCP,FmedSci以及Edward R. Laws, Jr., MD, FACS 等教授撰写的《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》，受到很多朋友的欢迎，其中不仅得到包括神经外科、内分泌科、耳鼻喉科、头颈外科等老师和医生同行们的厚爱，而且很多患者及家属朋友也纷纷来信或来电倾诉阅读此书后的收获和感想，表达了他们对本书的喜爱心情。作为译者，得知此书对很多朋友能有一些帮助，心中甚慰。实际上，我们一直认为医学事业的发展离不开广大患者和家属朋友的支持和帮助；在疾病的治疗过程中，如果要想取得最佳疗效，需要患者、家属以及医务人员的共同努力，三方面的力量共同形成一种合力，共同正确面对疾病的困扰并最终战胜他。为了能够做到这一点，我们特别需要患者和家属朋友能够更多的了解疾病的发生、发展过程，可能对患者产生的影响以及疾病的预后，同时也要了解目前国内外医疗技术和水平的发展现状。这些知识有利于正确选择治疗方案，有利于与医护人员有一个良好的沟通，有利于在现有医疗水平下取得更好的治疗结果。为此，我们准备把此书按照章节顺序挂在网上，供广大网友朋友们参考，不当之处敬请批评指正。北京协和医院神经外科王任直

《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》

主译：王任直

主审：任祖渊、苏长保

译者名录

李露、李潇、王萱、刘飞、陈峰、刘嘉月、赖兴建、阮侠、吴迪、杨刚、陈野野、蒋芳、潘博、徐书翔、姚勇、马文斌

译者前言

垂体腺瘤是神经系统常见的肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10%，近年来有逐渐增加的趋势。垂体腺瘤是一种神经内分泌肿瘤，其临床表现复杂多样；而且肿瘤细胞本身发展趋势不一，给临床病人的诊断和合理治疗带来一定困难。由于垂体腺瘤常常发生于青壮年，严重影响病人的生长发育、工作生活和生育功能，如果诊断治疗不当，会给病人、家庭和社会造成巨大影响。

近年来，随着显微神经外科学、内分泌学、神经病理学、分子生物学及神经影像技术的发展，对垂体腺瘤的基础与临床研究不断深入，在垂体腺瘤的诊断和治疗方面都有了很大进步。尽管我国在垂体腺瘤的诊断和治疗方面已经取得了很大进步，在某些方面已经达到国际先进水平，但与国外先进水平相比还存在很多差距：如1、思维观念陈旧落后；2、检查仪器设备落后；3、垂体腺瘤知识普及不够；4、对病人的追踪随访不够；5、各地发展水平不均衡；6、基础研究落后。这些都制约了我国垂体腺瘤整体治疗水平的提高。

在人民卫生出版社的帮助下，有幸读到“垂体腺瘤的治疗?临床实践指南”一书，真是有相见恨晚的感觉，非常愿意把它翻译出来与国内读者共享。本书是由欧洲、北美等地区神经外科、内分泌科、放射科、放疗科、病理科等多方面医学专家根据他们各自的临床实践经验编写而成的。较系统的介绍了垂体腺瘤的病因学、流行病学、病理学等理论知识，并以循证医学的观点对垂体腺瘤的诊断和治疗进行了系统的总结和客观评价，介绍了一些新的理论、新技术和新方法，对我们的临床工作有着重要的参考价值。我相信，无论是医务工作者，还是病人或家属，都会从此书中获益，成为大家的良师益友。

只是由于我们的翻译水平有限，加之对其中的内涵理解不够，在中文表达方面难免有不足和欠妥之处，敬请广大读者批评指正，在此提前致谢了。

王任直

2005年7月

著者再版前言

在《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》第一版发行六年后，第二版的读者群仍然是在垂体疾病治疗领域的各类医生。可能会比以前有更多的人需要一本实用的包括许多情况复杂的垂体腺瘤治疗指南，且这样一本指南应当反映该领域的最新进展。我们也希望即使已经精通于治疗某种垂体疾病的专家们认识到这本书在相关专业方面是与时俱进的。

本书系统总结了研究垂体腺瘤专家的观点。不像第一版以欧洲专家观点为主，这一版吸收了跨越大西洋的专家的观点并包含最新的北美和欧洲治疗垂体腺瘤的方法。

我们仍然认为“垂体腺瘤集中化治疗”改善了医疗和护理的质量。英国和美国的垂体疾病医疗组仍然在定期地共同工作。而且这种相互交流可以促进对诸如库欣病的准确诊断并确保病人得到最恰当的治疗。

减少总的治疗费用是很重要的。专家治疗组短期治疗病人的费用可能比较高，但总的来说整体花费可以低一些，同时可以有更合理的诊断和治疗方案以及更短的住院时间，更少的并发症，更高的治愈率。因为很少有病人需要长期的激素替代治疗，所以总治疗费用肯定会低一些。在英国，不同区域病人之间相互参照比在5年前所谓“市场竞争”政策最激烈时要容易的多。然而，在美国，管理保健体系常常让这种管理体系外的专家组的费用不为大众所接受。

内分泌治疗方法在过去的十年里经历了巨大的变化。现在若还是建议对垂体泌乳素腺瘤首选手术治疗是不可思议的，多巴胺激动剂治疗由于其效果显著且副作用少已经得到公认。但新的争论焦点是有关肢端肥大症的治疗问题。一些内分泌专家建议长效的生长抑素可以做为肢端肥大症的首选治疗药物。2000年夏天， 欧洲垂体腺瘤工作组关于垂体腺瘤治疗方法的争论最终以70％比30％的比例手术组获胜。同样的争论在几个月后英国内分泌协会上也是手术组轻易获得了胜利。但在六年以后手术组仍能轻易获胜吗？同样，在有关库欣病的诊断和治愈标准上仍然存在激烈的争论。

垂体手术仍然是一项专业性很强的艺术。1997，Ciric详细总结了200例至500例垂体腺瘤手术病人的情况，包括那些被认为经验丰富的专家的情况。结果显示，手术例数少的治疗组病人术后出现并发症的比例比手术例数多的治疗组发生率明显高。理论上讲，最好在每年至少做50例以上垂体手术的医疗中心做手术。但实际上，很少有医院每年能够完成50例以上的经蝶窦入路手术。如果从有分泌活性的垂体肿瘤的发病率来看，全英国只要6家医院有这样的垂体手术中心即能满足需要。但是仍然有一些经验很少的神经外科医师在从事此项手术。英国的神经外科医师每年要做8例垂体的手术。在美国也有类似情况，一些经验非常有限的神经外科科室非常愿意接收垂体手术的病人。

对于这个问题，医疗政策和患者群体本身可能在不远的将来起重要作用。Shalet报道了英国曼彻斯特在没有专门做垂体手术的神经外科医生时期，十年来平均每八例病人只有一例病人接受手术治疗，手术治愈率为17％。同期，由纽约专家组的治疗统计结果是治愈率为62％。比较这些统计结果，不同治疗组之间存在很大差异。国际互联网和来自患者的压力将继续发挥作用。

另一个主要的挑战来自内镜微创垂体外科技术。有责任心的外科医生都应该非常清楚现在更倾向于这种微创手术而不是传统的经颅或经蝶窦手术。有关微创手术是否可以提高疗效和缩短病人住院时间的研究是十分必要的。在英国，传统疗法延长病人住院时间的主要因素是由于术后内分泌检验。 然而，不可否认的是微创手术的痛苦更少，更少在脸上留下疤痕。

在1995年，生长激素替代治疗还不能常规应用。现在在英国，这也是一个颇有争议的问题。在英国政府的国家临床医学精英协会（NICE）正式批准之前，将以循证医学为依据决定我们是否能够给病人如此昂贵的药物治疗。然而，在美国，对于生长激素缺乏的病人来说，适当地激素替代治疗对病人有益。

我们希望通过扩展我们的作者群，减少《垂体腺瘤的治疗：临床实践指南》第二版的局限性。很明显，在垂体腺瘤的处理（包括这一版）和手术程序上（美国常常是由耳鼻喉科医师打开通路后再由神经外科医生进行手术）大西洋两岸存在明显差别。两岸作者相互合作就可以把我们各自观点在书中反映出来。

最近几年来，在放射治疗方面的研究并未取得实质性的进展。显然，建议病人行传统放射治疗的少了，而伽玛刀的应用却明显多了起来，尽管这项技术在20年前就已经成熟了。但是关于伽玛刀治疗的优缺点的数据却是出乎意料的少。这个问题将在相关章节论述。

在对病人问诊，治疗，随访过程中常常忽略病人的主观体验。随着人们认识的提高以及病人支持团体的发展，我们认为病人的观点是很重要的。虽然在治疗方法上两岸存在差别，但是不论在哪里接受治疗，病人的恐惧和经历都是一样的。

Michael P. Powell, MB, BS, FRCS

Stafford L. Lightman, MB, BChir, PhD, FRCP, FMedSci

Edward R. Laws, Jr., MD, FACS

参考文献

略

第一版前言

脑垂体是一个让科学家和临床医学家着魔了几个世纪的器官。古希腊人认为脑组织中的代谢废物经由垂体再以黏液的形式从鼻腔粘膜排出体外，此后对垂体的认识一直没有明显进展。直到上个世纪30年代初期发现垂体后叶分泌血管紧张素和催产素以及证明垂体前叶在调节生殖方面的重要性，人们对垂体的认识才有了根本性的改变。十几年后，Geoffrey Harris 和 John Green 提出下丘脑的神经纤维分泌某些物质通过门脉血管系统进入腺垂体，促进或者抑制特定细胞的分泌。在将垂体认为是排泄器官的几个世纪后，真正的认识到它是一个内分泌中枢，更确切的说，是下丘脑的信息放大器。

第一个下丘脑释放因子－促甲状腺素释放激素，是由Roger Gillemin和 Andrew Schally 于1971年确认的，随后又发现了其他释放激素。1977年诺贝尔医学奖授予了这些激素的发现者。此后，许多其他的释放激素和抑制激素相继被发现。至今已确定腺垂体存在将近三十种神经肽类作为神经内分泌物质或神经递质作用于下丘脑垂体调节系统。CIBA基金会最近发表了此领域的最新综述，我们强烈推荐看一看此综述。

Harvey Cushing 是了研究垂体疾病的巨擘，现代神经外科创始人（提倡经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的先驱），杰出的神经生理学家。他对肢端肥大症做了全面细致的描述，当然，还证明了以他姓氏命名的疾病与垂体腺瘤的联系（Cushing’s病）。不太为人知的是，他还提出产后闭经和持续泌乳可能与生乳激素（也就是现在已经证实的泌乳素）的分泌有关。

自Cushing时代起，垂体疾病的治疗显著得益于以下三个主要领域中的一些技术进步。首先，是内分泌学检查方面，通过放射免疫分析使微腺瘤的早期诊断和对不同治疗方法的评估成为可能。其次，计算机成像技术的发展，主要是CT和MRI，能对微腺瘤在非常早期的时候即能进行影像学诊断。最后，是手术显微镜和显微仪器设备使外科医生能够对手术作出巨大的改进。

外科手术治疗垂体肿瘤的历史开始于而并非起源于，十九、二十世纪的世纪之交。第一例未成功的试图切除垂体肿瘤的手术是由Victor Horsley在1889年实施的，在1904至1906年他还继续做了10例这样的手术。第一例经蝶窦切除垂体肿瘤的手术是由Schloffer在1907年实施的。维也纳的Hirsch和波士顿的Cushing等外科医生尝试经鼻和经唇下途径进行手术，尽管这些试验大多未被采用。我们不得不钦佩他们的勇气，敢于在麻醉、照明和放大技术都不好的条件下进行前卫的尝试。对于在相当长的一段时期里放射疗法成为有效的主要治疗方法我们不应该感到惊讶。

在英国，经蝶窦入路手术在第二次世界大战后重新被提倡，而垂体切除术则被应用于激素敏感的继发癌症，比如乳腺癌和前列腺癌。在神经外科学当时正向其他的方向发展的时候，也是内分泌学家已经能够准确测定并用药物有效控制肿瘤的时候，耳鼻喉科专家如布里斯托尔的Angel－James，加的夫的Richads，伦敦的Williams等创造了经筛窦切除垂体肿瘤的手术技术，并积累了丰富的临床经验。仅仅是在欧洲大陆和加拿大，由于Cushing的门生（Norman Dott，及其学生，巴黎的Guiot和蒙特利尔的Jules Hardy）的努力，那种经蝶窦手术才在神经外科领域保留至今。

对垂体肿瘤放射治疗的关注始于Carl Beck（1905）在Basedow综合征中使用Roentgen射线取得良好效果的报道之后。1909年，两个法国人，Gramagnea和Beclere，各自分别把他们的工作拓展到肢端肥大症相关的嗜酸性垂体肿瘤。在以后的20年里，三四份报道证实了放疗对治疗垂体疾病的价值。随着兆伏级仪器和其他医学物理学的发展，与本世纪早期所用的低能中电压相比，高能X射线和粒子射线使垂体的放射治疗方法发生了显著的进展。