北京协和医院开展经蝶窦入路垂体腺瘤治疗30周年

 

经口鼻蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤30年王任直等北京协和医院神经外科今年是北京协和医院神经外科开展经蝶窦入路垂体腺瘤切除术30周年。30年来，随着人们对垂体腺瘤认识的不断深入，无论是从观念上，还是治疗方法手段上，以及治疗效果方面都发生了巨大变化。回顾这30年的发展历程，百感交集，既充满艰辛，也充满欢乐，既有朝思暮想寝食难安的焦虑，也有看到患者及家属露出满意笑容的欣慰，但更多的是对整个过程的感悟。北京协和医院神经外科王任直北京协和医院神经外科在内分泌科、耳鼻喉科、妇产科、眼科、病理科、放射科以及放疗科等兄弟科室的帮助下，在以王维钧教授、尹昭炎教授、任祖渊教授、苏长保教授等几代人的共同努力下，在垂体腺瘤的诊断和治疗方面作了大量工作。从经口鼻-蝶窦入路垂体腺瘤切除术到经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术，再到扩大经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；从垂体腺瘤切除术到垂体探查术，再到瘤周垂体切除术；从单纯手术切除肿瘤到手术治疗、药物治疗以及放射治疗的综合治疗，再到根据患者具体情况制定包括临床随诊观察的个体化治疗方案；从仅有几家大医院能够开展这项工作到全国多家医院的广泛开展，其变化和进步令人瞩目。上个世纪七十年代，随着经蝶窦入路垂体腺瘤切除术在国外的开展，我院的一些前辈也开始了这方面的探索。首先是耳鼻喉科王直中教授在1973年开展了经鼻腔－蝶窦入路垂体腺瘤切除术。随后，神经外科尹昭炎教授和王维钧教授根据国外发表的文献和资料，结合手术解剖图谱于1978年10月采用经口鼻蝶窦入路治疗一例垂体gh腺瘤患者并取得良好疗效。当时由于缺乏必要的手术设备和器械，手术条件极其艰苦。手术显微镜是只能固定在手术床上的单臂单筒眼科用显微镜，鼻中隔牵开器是耳鼻喉科用的长叶鼻镜加上做针线活用的“顶针”，手术中采用头颅侧位相来帮助判断鞍底的位置，圈型刮匙、直角钩等都是自己设计并制作的。此后根据需要不断改进手术的技术和方法并逐渐开展起来。由于当时头颅ct、mri等还没有应用到临床上，垂体腺瘤的诊断主要是通过临床表现、内分泌学实验室检查以及放射学检查（主要包括x线平片、气脑造影和血管造影）来诊断，激素水平检测就显得尤为重要了。激素分泌性（功能性）垂体腺瘤患者常常是因为出现闭经泌乳，肢端肥大，库欣综合征等表现来医院就诊，而无分泌功能的垂体腺瘤患者，往往都是肿瘤压迫视神经出现视力视野障碍时才来医院检查，因此多数是垂体大腺瘤。正是由于在垂体腺瘤诊断和治疗方面存在诸多问题，北京协和医院在内分泌科史轶蘩教授和神经外科王维钧教授的倡导下，联合眼科、耳鼻喉科、放射科、病理科、妇产科、放疗科等成立联合小组，发挥综合优势，进行了大量的垂体腺瘤基础和临床研究。研究中，建立了垂体激素测定方法和标准并逐渐在全国应用和推广；建立了经口鼻蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤的标准和规范；详细了解并掌握了手术前后患者各项垂体分泌的激素以及与甲状腺、肾上腺、性腺激素分泌之间的关系；建立了影像学诊断垂体腺瘤的常规；病理学上建立了垂体腺瘤的诊断和分类标准（光镜及电镜，免疫组化标准）；揭示了垂体腺瘤与视力视野之间的关系；阐明了垂体腺瘤对育龄期妇女影响的作用机制以及放射治疗在垂体腺瘤治疗中的意义和作用等。正是由于课题组在国内率先开展的这些工作以及取得的成绩，有关垂体腺瘤的研究分别于1991年和1992年获得卫生部和国家科技进步一等奖，为广大患者带来福音。此后，课题组通过举办各种学习班，会议交流及参观学习等方式宣传和普及这方面的知识，极大的推动了垂体腺瘤诊治工作的开展，北京协和医院的一些标准和规范甚至成为全国同行业的标准和规范，将中国垂体腺瘤诊治水平提高到一个新阶段。经过30年的发展，在垂体腺瘤的诊断和治疗等方面都发生了巨大变化，主要表现在：观念上的变化：随着生活水平的提高，人们越来越关注自己的健康，一旦出现不适就到医院检查，有些患者甚至是在正常查体时发现的，使垂体腺瘤的早期诊断成为可能。同时患者越来越关注治疗结果，其要求也越来越高，不仅仅是切除肿瘤并防止肿瘤复发，在内分泌功能上也希望得到改善和恢复，提高整体生存质量。同时，神经外科医生的观念也有了很大变化，由原来单一的“不惜一切代价”切除肿瘤到更多的将患者生命安全和功能放在第一位，治疗理念上发生了巨大变化。影像学检查技术和方法的进步：头颅ct和mri的普及为垂体腺瘤的诊断提供了充分的保障，鞍区动态mri扫描甚至可以发现一毫米的垂体微腺瘤。pet以及pet-ct的应用可以为一些复杂垂体腺瘤的诊断提供帮助。治疗方法的选择更加多样化：治疗上也不仅仅限于手术治疗。对于一些垂体无功能微腺瘤患者来说，临床随诊观察是最好的选择；而随着多巴胺激动剂以及生长抑素类似物的应用并获得较好疗效，使得药物治疗一些prl腺瘤和gh腺瘤成为可能；r－刀治疗那些包绕海绵窦部分的垂体腺瘤有效，使得不必再费心费力的冒着损伤神经和血管的风险去切除海绵窦内的肿瘤。随着手术方法的改进和手术技术的提高，手术疗效也得到了明显改善，很多疑难的垂体腺瘤患者也得到了有效的治疗。早期经口鼻蝶窦入路手术的适应征主要是垂体微腺瘤，如果肿瘤压迫视神经视交叉出现视力视野障碍时则需要开颅手术。同时，假介型蝶窦或蝶窦气化不佳者也是经口鼻蝶窦入路手术的禁忌证。而随着手术设备和器械的进步，人们对鞍区局部解剖了解以及显微外科手术经验的积累，手术适应证逐步扩大。目前，除极少数患者外，经蝶窦入路手术已经逐步取代开颅手术成为垂体腺瘤切除术的主要方法。人们有理由相信，随着一些先进的仪器设备和技术的应用，经蝶窦入路手术还会发挥更大的作用，还会取得更好的疗效，这些技术包括：1、神经内镜技术的应用：神经内镜的优点是显露范围广、图像更清晰、操作灵活方便。其不足主要是缺少合适的手术器械，操作空间有限,手术医生需要经过严格的培训和熟练过程等。但随着科学技术的发展，经验的积累，内镜技术一定会发挥越来越大的作用。2、神经导航技术的应用：经蝶窦入路手术时鞍底的定位有时会给术者带来很大困难，操作不当甚至危及患者生命。术中神经导航技术的应用使这一问题迎刃而解。神经导航技术不仅仅可以帮助我们确定鞍底位置，同时还可以帮助术者判断肿瘤和周围神经、血管的位置，还可以帮助术者了解肿瘤切除范围，使手术更安全，肿瘤切除更彻底。3、超声技术的应用：由于超声技术可以准确了解两侧颈内动脉的位置以及肿瘤与动脉之间的关系，因此对于那些肿瘤已经累及海绵窦甚至包绕颈内动脉的患者，术中应用超声技术有助于切除肿瘤及避免损伤双侧颈内动脉。4、术中ct/mri:术中ct/mri检查结合神经导航技术除可对鞍区周围结构准确定位外，还可以及时发现残留的肿瘤，从而进一步手术切除。术中ct/mri 等影像学检查可实时评估手术效果，及时调整手术策略，以取得最佳的手术疗效。5、神经电生理监测技术：神经电生理监测技术可以实时监视视神经功能, 避免术中对视神经视交叉的牵拉和损伤，防止术后发生视力视野障碍进一步加重。6、鞍底及蝶窦前壁重建材料和技术:鞍底及蝶窦前壁重建对于防止术后脑脊液漏有至关重要的作用。可以用自体脂肪或肌肉筋膜及鼻中隔骨片（软、硬骨）修补，也可以采用人工硬膜补片、生物胶、钛网等修补。目前，即使鞍底有较大范围的硬膜缺损，通过适当的修补重建材料和技术方法也可以得到有效的修补，防止术后发生脑脊液漏。7、机器人技术：随着电子计算机技术的应用, 计算机辅助的机器人技术在垂体腺瘤的手术方面将会有新的突破和发展。总之， 30年来，虽然经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤在我国得到了飞速发展，取得了公认的良好疗效，但仍然还有很长的路要走。如我们对垂体腺瘤的发病机制了解甚少；没有自己的流行病学资料及患者自然病程资料；对于那些广泛侵袭性生长的垂体腺瘤治疗效果还不尽如人意；如何保持垂体腺瘤患者的内分泌功能等。我们相信，通过大家的共同努力，随着内分泌学、神经影像学、各种外科技术的发展，这些问题都会一一得到解决，经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤也会得到更大的发展。