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- 王玉光主任医师 博士生导师
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医院:
首都医科大学附属北京中医医院
科室:
呼吸科
- 周平安教授治疗流感的经验
- 作者:王玉光|发布时间:2012-05-02|浏览量:1228次
流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒(简称流感病毒)引起的严重危害人类健康的急性呼吸道传染病,属于中医疫病中的“时行感冒”范畴,其特点为突然爆发,常可迅速蔓延,起病急骤,病情较重,并发症发生率较高。由于病程演变迅速,所以临床辨治需要认证准确,用药精当,因病情变化而一日一变、甚至一日数变地动态、灵活地调整理法方药。周平安教授经过多年临床实践,对流感的病因病机形成了深刻的认识,积累了丰富的经验,值得认真总结,加以继承。北京中医医院呼吸科王玉光
1、病因与病机
流感属人畜共患的动物疫源性疾病。流感病毒宿主广泛,由基因重组所致的不断变异,使得流感病毒的传播突破了种属界限,增强了人群的易感性。
1.1、流感病毒乃疫疠之气
吴又可在《瘟疫论》中指出:“瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,并不是“非其时有其气”,乃“感天地之异气……此气之来,无论老少强弱,触之者即病”。周平安教授认为流感病毒有别于“六淫”之邪,其性质与致病特点,与吴又可所论“戾气”、“疫气”、“杂气”、“疠气”相符。
1.2、流感病毒的病原学特点是决定疾病特征的主要因素
流感的流行有一定的时间规律,流行的间隔在10~20年不等,流感呈大流行时,不同国家、地区可在同一时段发病,临床症状基本类似。病原即变异了的流感病毒的特性,决定了每次流感的特征和预后。如人感染高致病禽流感H5N1病毒感染相继在全球数十个国家发病,气候炎热的越南、泰国,与气候寒冷的加拿大,潮湿的爱尔兰、英国,以及太平洋两岸的美国、中国均有散发病例,患者的年龄、临床表现以及死亡率均基本相近;目前流行的甲型H1N1病毒感染,在墨西哥、美国、加拿大、西班牙以及我国的香港、台湾、大陆陆续发生,均以青年患者居多,大多病情轻浅,发热2~4天,传染性较强,病死率稍高。周平安教授认为,发病特征的高度一致性,是气候异常和地域特异性无法解释的,仅从寒、热、燥、湿等气候因素来推寻流感的病因病机显然有明显的局限性。
流感的危害主要在于并发症发生率较高,尤其是肺炎,常可致死。而影响死亡率的主要因素首先是病毒因素:不同型/亚型病毒感染死亡率不同(如以H3N2亚型病毒所致流感的死亡率明显较高);抗原性变异程度与流行幅度和死亡率呈正相关;病毒在人群中的传播能力也与死亡率直接相关。
1.3、病机
我国北方地区的流感多发生于气候寒冷干燥的冬季,通常呈急性起病 ,表现为恶寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力等中毒症状 ,常伴咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退 ,腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。
审证求因,周平安教授认为流感初起为疫毒袭于肺卫,风寒外束,卫阳被遏,毛窍闭塞,肺气闭郁,故表现为恶寒发热、无汗、头痛、周身酸痛、喷嚏、流涕、咳嗽等,疫毒很快入里化热,致卫气同病,肺热壅盛,致咽喉肿痛、口渴欲饮、咯黄痰等,若毒邪逆传心包,可见神昏谵语等神经系统症状。因此,冬季流感发病的主要特点是外寒内热,表里同病;夏季发生的流感,恶寒、肌肉酸痛、头痛等症状则较少见,内热较重,常夹湿邪,腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状多见,疫毒侵犯胃肠表现突出。
对于无慢性基础疾病的正常人群,流感多呈典型的临床经过,病程短暂,预后良好,但对于患有慢性疾病、存在内伤基础的人群,并发症的发生率高,超额死亡率明显增加。流感流行病学调查显示20世纪4次流感的大流行,除了1918~1919年大流行死亡人群主要是青壮年之外,其余的均表现为两头高(大于65岁和0~4岁);1957年~1960年甲型H2N2流感大流行发现,宿主体质对并发症的发生和疾病转归有重要的意义,慢性呼吸系疾病(支气管炎、肺气肿、支气管扩张和哮喘) 、慢性心脏病和糖尿病患者、孕妇和营养不良或有先天性疾病的婴幼儿易于并发肺炎 ,死亡率也高。今年甲型H1N1流感虽然以青年人为主,但死亡人群也多为有慢性基础疾病的老年人。
周平安教授多次强调,中医药不但重视不同流感病毒本身的致病特征,更重视疫疠之气作用之下不同体质、宿疾的 “人”。不同的内伤基础对流感的中医证候特点产生着重要影响,如喘证、哮证、肺胀、痰饮等慢性呼吸系疾病者的流感容易继发细菌性肺炎,咳喘迅速加重,痰色转黄,痰量增多;心悸、怔忡、胸痹、心痹等心血管病患者病后乏力、衰弱症状突出,心律失常、心肌缺血及心功能不全等发生率明显升高;中风、眩晕等脑血管病变者,患流感后易出现头晕目胀等肝阳亢盛的表现,血压容易波动,脑血管病复发率升高;消渴患者气阴两伤以及津液亏虚更为突出,等等。
2、辨证要点:
流行性感冒的核心病机是疫毒犯肺,表里同病,中医辨证时需注意以下要点。
2.1、辨表里:流感表证最常见的是恶风、恶寒,头痛,肌肉酸痛,以及是否汗出。无汗或汗出不畅是判断邪在卫表的关键,其中恶寒重、肌肉酸痛多提示寒邪外束,营卫闭郁;而初起恶风寒较轻或无,迅速表现为恶热、咽喉肿痛,则多提示表证以风热邪气为主。流感疫毒虽然入里化热较快,但大多在发病初期伴有不同程度的表证。
2.2、辨咽喉:流感疫毒自口鼻而入,咽喉为肺胃之门户,因此咽喉征象有助于判断疫毒的寒热性质,咽喉初起即红肿热痛者说明热势壅盛,以里热为主,而发病2日咽喉仍然红肿不明显者,说明疫毒仍以表寒郁闭为主,或者患者体质呈阳气亏虚。
2.3、 辨舌象:时病看舌,观察舌质可判断患者的体质,舌质红者内热较重,
舌质淡胖者多为气阳亏虚;流感起病急骤,舌苔变化较快,通过舌苔的黄白、燥润和厚腻可判断病邪的寒热性质、是否存在津伤,以及是否夹湿、夹滞等。
2.4、 辨宿疾:对患者慢性基础疾病的调查有助于判断患者内伤基础和正气
亏虚的情况,有助于早期了解患者可能的证候学演变和疾病转归。
3、证治心法:
3.1、表里双解为基本治法
流感主要表现为表里同病,肺胃同病。对于卫气同病的流感,主要应采取“得汗”的方法,在卫分开泄腠理,在气分开转气机,以表里双解即以宣肺透邪、清热解毒为基本治法。
“治外感如将”,周平安教授认为流感起病后大多表现为正盛邪实,可根据邪毒在表里的性质和比重,以“清”、“透”、“泻”三法,表里双解,因势利导,尽早驱邪外出,用药贵在迅猛,选药要精,剂量要重。而邪气能否外达、高热能否速退的关键,在于表里双解药物的合理配伍,在于药后能否得正汗而解。
近贤金寿山曾谈到“温病热变最速,在解表的同时,必与清热同用,温病卫分论治确有辛凉解表一法,论药则无辛凉解表之品。解表药多偏辛,叶天士也曾说辛盛即是汗药,所谓辛凉解表实为辛温加凉药而成,辛以解表,凉以清热,合之则为辛凉,亦可称之为解表清热”。对于辛药的属性,周平安教授也有同感,如他认为薄荷虽称之为辛凉解表药,但薄荷发汗透邪作用较麻黄更甚。
3.2、正确应用汗法
中医药治疗流感应正确应用汗法,即《内经》讲“体若燔炭,汗出而散”。中医药治疗流感取效的标志是“正汗出”,“正汗”的标志是微微汗出,遍身皆见,持续不断,随汗出而热减脉缓,“正汗”是里热清,表卫和的标志,预示着流感高热等中毒症状将逐渐消失,疾病的病程将大为缩短。而药后无汗或汗出不畅则为邪尚未祛,药后大汗出、神疲乏力、脉不静反呈疾数象者,则称之为“邪汗”,提示病情仍将反复,或将出现其他变证。
西药非甾体类解热药发汗峻猛,汗出较多,退热较速,但易伤正,热势容易起伏,而中药取汗法的特点是见“正汗”,取汗较慢、较缓,小汗出,一般在24小时内达到退热的目的,但退热之后很少反复,这种汗出退热方法患者感到舒适,较少耗伤人体的正气。
中医治疗流感“得汗”是目的,而非专指以解表药物发汗的方法,正如张锡纯所言“发汗原无定法,当视其阴阳所虚之处而调补之,或因其病机而力导之,皆能出汗,非必发汗之药始能汗也”。如气分之热,只有开转其气机,才能达到郁闭通、阴阳自和而汗出的目的。
3.3、流感治疗的2大误区
恶寒与发热是外感热病尤其是流感难于分割的症状,有时恶寒愈甚而体温愈见其高,而体温愈高愈须得汗退热。流感用药的一个误区是因恶寒、无汗、肌肉酸痛等表证较重,急予麻黄、桂枝、青龙等辛温方药为主强发其汗,这类温性药物对于已出现咽痛等内热征象、体温正在上升患者,会助长火热,导致药后体温攀升,面红目赤,而汗反不能外达,或汗出而病不愈;另一个误区则因高热、口渴欲饮、咽喉红肿热痛、舌红苔黄等内热较重,太早太重使用苦寒清热药物,导致凉遏冰伏,热毒内陷,反从内传。
4、用药心得
周平安教授认为流感治疗欲达到“正汗出”的效果,辨证需要正确判断邪毒在表里的比重、性质,论治则应注重辛味解表药物与甘寒清热药物之间的合理配伍。只要无汗,就应坚持辛药以解表与凉药以清热合用的原则,两者孰轻孰重,孰主孰次,应依据临床情况而定。用药经验如下:
4.1、冬春季流感,高热、无汗、恶寒重、肌肉酸痛、头痛等表寒证为主者,从炙麻黄、荆芥、防风、苏叶、羌活等辛温解表药物中选用2~3味;恶寒轻,发热重,但无汗或汗出不畅者,选用银花、葛根、薄荷等辛凉清解的药物;舌苔腻者加用藿香、佩兰、苍术等芳香化湿解表药。
4.2、咽喉红肿较重,化热较迅速者,减用辛温解表药物,从炒牛蒡子、射干、僵蚕、草河车、板蓝根、元参等利咽解毒药物中选用2~3种。若大便闭结或者舌苔黄厚者,可加用酒大黄3~6克,以泻代清。
4.3、流感多系太阳、少阳、阳明三阳合病,卫气同病,大多伴有纳差、精神倦怠等不适,宜佐用柴胡、黄芩和解少阳枢机,以利透邪外出。
4.4、舌红、苔黄、口渴喜饮者,则以清里热为主,但宜选用辛寒、甘寒之品,如生石膏、金银花、连翘等。若热势鸱张,面红目赤,烦躁不安,体温超过39度时,多加用青蒿30克,苦寒清热,芳香令热更易透达。
4.5、流感咳嗽应注意以宣肺解表为主,可适当佐用化痰止咳药物,多选用前胡、桔梗、杏仁、浙贝母等。
4.6、中药服药应遵循银翘散的服法,根据病情的轻重,尤其是服药后的汗出及体温的变化,待见到正汗后可停用或减量服用,而无汗或汗出不畅者,4~6小时一服,或者根据病势变化随时修订处方,待正汗后再减、停服药的次数。
4.7、 内伤基础等人群的流感证治举隅
4.7.1、慢性肺系疾患者,起病早期即有痰热、痰湿征象者,在得汗之后,早期加用瓜蒌皮、天竺黄、金荞麦等清热化痰药物,防治疾病内传。
4.7.2、高血压、脑血管病患者,以头晕、头痛、结膜充血为主要表现者,慎用麻黄、羌活、桂枝等药物,以桑菊饮为主方调治,表证可选用苏叶、荆芥、豆豉等辛平解表。
4.7.3、糖尿病患者,早期即使无伤津及气阴两虚的表现,也要适当佐用生黄芪、天花粉、麦冬、生地、南沙参等益气生津之品,同时慎用、少用解表药物,防止过汗伤阴。
4.7.4、心血管患者,注意早期要加用太子参、当归、红花、瓜蒌皮等益气、活血、宽胸药物,慎用麻黄、桂枝等辛温解表药物,防止过汗耗伤心血。
4.7.5、儿童为稚阴稚阳之体,流感疫毒更易化热,其临床多以咽喉肿痛为突出症状,且易夹食、夹滞,临床多选用银翘散为基本方,再加强利咽解毒和化食导滞的作用。
5、经验方:
5.1、以呼吸道症状为主要表现者:
炙麻黄5克 杏仁10克 生石膏30克 生甘草5克
金银花15克 柴胡10克 黄芩10克 葛根20克
牛蒡子10克 薄荷6克 羌活10克 桔梗6克
5.2、以消化道症状为突出表现者
葛根20克 黄芩10克 黄连8克 木香10克
炮姜6克 车前草20克 苏叶10克 藿香10克
佩兰12克 生甘草6克
5.3、甲型H1N1流感经验方
根据前期北京地坛医院近100余例的中医证治观察,新甲型H1N1流感病毒疫情表现较温和,病毒株毒力较弱,患者全身中毒症状也较季节性流感为轻。中医风热上扰证候常见,桑菊饮、麻杏石甘汤为主论治有一定疗效。
一型:风热袭表
临床表现:发热或不发热,咳嗽,痰少,咽干,口渴,目赤,咽红,流涕,舌红苔薄黄,脉数。
治法:疏风清热
处方:桑菊饮加减
桑叶15克 菊花15 炒杏仁10克 浙贝母10克
银花15克 连翘10克 苏叶10克 桔梗15克
柴胡10克 黄芩10克 薄荷6克后下 生甘草6克
水煎服,日一剂。
成药推荐增加桑菊感冒片作为主要中成药治疗。
二型:毒邪袭肺
临床表现:发热盛,咽红咽痛,目赤睑红,口渴喜饮,咳嗽,舌红苔黄,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺透邪
处方:麻杏石甘汤加减
炙麻黄5克 杏仁9克 生石膏30克先下 桑叶15克
柴胡15克 黄芩10克 浙贝母10克 桔梗6克
金银花15克 青蒿15后下 薄荷6克(后下) 生甘草6克
水煎服,日一剂。