中国生殖健康网 嘉宾:王 彬
主持人:网民朋友们,大家晚上好!今天的嘉宾是北京中医药大学东直门医院男科主治医师,医学博士王彬,话题是男性勃起功能障碍的诊断与治疗。北京东直门医院男科王彬
王彬:主持人好!网民朋友们大家好!男性勃起功能障碍俗称阳痿,简称ED。本病和慢性前列腺炎、男性不育症并称为男科三大疾病。东直门医院男科一个门诊一天大约有60-70个患者,其中有30-40%是因为男性勃起功能障碍来求诊的,这个数字已经很大了。但是还有一个惊人的数字,大家可能不是很清楚,那就是90%以上的勃起功能障碍患者并没有到医院就诊。可想而知,本病在整个人群中的发病率还是不低的。
ED有这么高的发病率,这么常见,而且它和大家的生活质量是息息相关的,为什么没有得到重视呢?我们在临床工作中发现,可能还是和大家对本病的认识误区有关,我们总结了以下几点:第一点,很多人认为ED不致命,所以说可治可不治,更多的老年患者他认为ED是不需要治疗的;第二点,大家认为得了阳萎是非常没面子的事,自卑感和羞怯感成了阻碍大家到医院就诊的主要障碍。还有的病人误以为到非医院途径就诊,可以保护自己的隐私。
王彬:患者家人对本病的认识误区也是阻碍患者到医院就诊的障碍。今天下午在门诊遇到一个80多岁的老年患者,他在杂志上看到我写的有关勃起功能障碍的文章,因此坚持要到北京找我就医。下午在他老伴和女儿的陪同下来到我们门诊。他是失聪的,三人刚进诊室,他女儿就说,王大夫你就直接跟他说这个病治不了。患者将自己的病情写了三大页纸,足以看出他求医的迫切感。但是,就在我阅读病情的时候,他的老伴却在一边儿不停念叨:“都这么大年纪了,还不正经......”。这是多么严重的误区。所以,我今天想讲一讲ED是怎么样的疾病,是如何诊断和治疗的。
什么是ED?什么是勃起功能障碍?我们医学上有一个定义,就是说阴茎持续不能达到或维持充分的勃起,以完成满意的性生活,就叫勃起功能障碍。在这个定义中,我们要强调两个字,就是“持续”,也就是说,只有经常出现的勃起困难才能诊断为ED。如果是因为偶然的劳累、紧张,或者是夫妻之间的小矛盾,偶尔出现的勃起的不佳,这是不能草率的诊断为ED的。我们可以分成三句话解释这个定义。第一句就是“萎而不举”,就是需要过性生活的时候,阴茎萎软不能充血;第二是“举而不坚”,是说阴茎虽然能勃起,但是硬度不够,不足以插入,或者是不足以完成一个完美的性生活;第三是“坚而不久”,虽然能勃起,硬度也不错,但是不能持久,性生活的过程中男士偶尔的走神,或者是停顿一下,或者是夫妻之间换一个体位,勃起就会消退,性生活就会停止。以上三种情况都叫做勃起功能障碍[20:18:18]
王彬:阴茎的勃起是分为四个水平的。第一个水平就好像是豆腐,虽然能够胀大,但是不能翘起来。第二个水平是剥了皮的香蕉,硬度不足以插入阴道。第三个水平是带着皮的香蕉,可以插入阴道,但不够满意。第四个水平是最佳的勃起状态,就像坚挺的老黄瓜。
明确了ED这个疾病之后,我们还是要对它进行一个分类,只有清晰的分类了,下一步才能有针对性的治疗。勃起功能障碍分为两大类,一类是心理性的,一类是器质性的,心理性的勃起功能障碍,主要是指没有明确的器质性的病因,仅仅是因为心理、精神的因素而导致勃起困难。这一类在临床上占了90%左右;器质性勃起功能障碍指的是有明确的病因,可以找到确切的病变的,这样造成的勃起功能障碍,这一类在临床上约占到10%左右。
我们先讲心理性的勃起功能障碍。目前来说,精神和心理因素是如何影响勃起功能,造成勃起功能障碍,这个机制还不是很明确的。有人提出,长期的紧张、焦虑、抑郁可以抑制勃起,最终导致勃起功能障碍。那么,哪些心理因素会造成勃起功能障碍呢,我们分析有以下几点:
第一点是缺乏性知识教育。从小在成长的过程中缺乏性知识教育,不了解男性生殖器的解剖和生理,也不了解女性生殖器的解剖和生理,第一次性生活的时候失败,就会给内心造成严重的创伤。
第二点是错误的性教育。在儿童期,在成长的时候,出现一些正常的性生理反应,在这个时候受到了家长、宗教过激的批评、指责,甚至是惩罚、恐吓,这样的话就会对正常的性生理反应产生恐惧,比如说就会因为遗精,因为自慰,过分的自责。
第三点是夫妻之间的关系不和谐。在家庭生活中,由于妻子太强势,或者是丈夫妻子过于崇拜,或者是丈夫和妻子之间有一些感情的纠葛,丈夫对妻子有仇恨等,这些因素都会造成男性的勃起功能障碍。
第四点是社会人际关系之间的不协调。工作的紧张,人际关系的紧张,都会造成勃起功能障碍。现代大都市中,男性的心理特点就是压力、压抑和郁闷,所以就不难理解为什么在这样的人群中出现勃起功能障碍的人会这么多了。
另外就是医源性的因素。男士偶尔的出现一两次勃起的不佳,医生就草率地给诊断成ED,这样给患者造成巨大的心理压力,也加重了ED的病情,这样也是非常没必要的。我常跟患者说,性生活是一项双人运动,偶尔的一两次不行,最多只能算是不在状态,或者是技术划伤,并不能说明你不行。[20:23:38]
王彬:下面谈谈器质性ED。要了解器质性ED需要简单了解一下阴茎时如何勃起的。阴茎是由三根海绵体构成的,外面缠绕着一层比较坚韧的白膜。共性刺激时,给海绵体供血的动脉打开,海绵体血液回流的静脉关闭,这就像是蓄水池,入水管打开,出水管关闭,此时阴茎局部血流动力学发生改变,阴茎就会勃起。这个过程就像给自行车胎打气,内胎的弹性比较大,外胎的弹性比较小,在打气的过程中,内胎不断的膨胀,最终受到外胎的约束,这样整个车胎就变硬了。阴茎海绵体就类似内胎,外面的白膜就类似于自行车的外胎,只不过车胎打的是气,阴茎打的是血。所以,只要是给阴茎供血的动脉、静脉出了问题,或者是阴茎的海绵体、白膜出现了问题,又或者是支配阴茎勃起的神经内分泌出现了问题,都会导致器质性的ED。[20:25:19]
王彬:那么如何来鉴别诊断呢?我们一般是以下三方面进行的。
第一,医生要详细的询问病史,看ED是新出现的,还是说持续了很久逐渐出现的,一般突然出现的ED提示是心理性ED的可能性大,逐步加重的ED提示器质性ED的可能性大。
第二要看患者的年龄和一般的情况,一般来讲,青年患者,身体没有其他的基础病的时候,往往提示是一个心理性的ED,老年患者,有糖尿病、高血压、高脂血症等等一系列的基础病,这样往往提示是一个器质性的ED。
第三,我们需要看患者的晨勃和夜间勃起的情况,一般来讲,如果晨勃较好,也有夜间勃起,只是过性生活的时候勃起不是很好,这样我们考虑是心理性的ED,如果性生活的时候勃起不好,夜间勃起也不是很好,这样往往提示是有器质性ED的。当然晨勃和夜间勃起是可以用相关的医疗仪器来检查的,需要在医生的指导下进行。鉴别清楚之后,我们就可以有针对性的对二者进行治疗了。[20:27:54]
王彬:一般来讲,心理性的ED治疗主要是从三方面入手。
第一点也是很重要的一点,就是要对患者进行心理疏导。这需要男科医生和患者充分的交流,一定要有耐心让患者说出自己心中的困惑、焦虑。我们医生通过心理分析来发现患者内心的冲突,积极地解决这些矛盾,以期达到治愈的目的。
第二点是对患者的性生活进行指导和训练。我们常用的方法是性感集中训练,分为三个步骤。第一个步骤就是非生殖器官的性感集中训练,配偶在家中可以对自己先生的面部、手部和身体的其他部位进行抚摸,增加皮肤的感受度,减轻紧张情绪。第二步是生殖区域的性感集中训练,配偶可以对先生的生殖敏感部位进行刺激,使先生进一步的放松,促进阴茎勃起,提高勃起的自信心,但是不要急于的性交。第三步是阴道内的容纳与活动,这个时候最好是女性主动配合,可以采取女上位,开始运动的幅度不要太大,慢慢的可以提高运动的速度和幅度,最终达到满意的性生活。通过这种逐步的训练,可以消除患者的紧张、焦虑感,提升勃起自信心,最终可以达到满意性生活的程度。
对于以上两中方法效果都不太好的患者怎么办呢?第三个治疗方案,我们可能要配合使用一些药物,这里使用药物的目的也是为了提高患者的性自信。男性在性生活方面遵循一个规律,“成功是成功之母,失败是失败之母”,这一次性交成功的话,很有可能下一次性交也成功,如果这次性交失败,自信心受到的打击,很有可能导致下一次性生活的失败。所以积累成功的经验,慢慢的积累性自信,最终可以达到治愈的目的。我们使用的一线推荐药物是PDE-5抑制剂,可以针对性的扩张阴茎的血管,让阴茎的毛细血管网扩张之后产生负压,血液灌流后阴茎充分的勃起。这类药物的有效率比较高,在80%以上,所以一般办事之前两三个小时吃上之后,基本都能完成一个成功的性生活。
这里就有朋友要问了,伟哥会不会有依赖性?会不会有副作用呢?我们讲任何药物都有副作用,但是PDE-5没有依赖性,也不会有成瘾性。我们目前从临床的观察,伟哥严重的副作用就是出现面部的潮红,或腰背部的肌肉痛,黄绿视等,但是发生率较低,即使出现副作用,这些副作用在24到36个小时之后也会自动消除的,不会留下什么后遗症。但是提醒注意,有严重心脏疾病的人不能服用。一般有心脏病的患者,可能同时服用硝酸酯类的药物,PDE-5抑制剂和硝酸酯类的药物是不能联合应用的。有严重心脏病的患者,本身也是不能剧烈运动的,服了这个药要进行运动,不是说药物不适合心脏病的患者,是这项运动不适合心脏病的患者。[20:33:22]
王彬:器质性ED治疗的时候也是有明确原则和系统方案的。在治疗器质性ED的时候,首先一定要积极的治疗原发病、基础病,有高血压的一定要控制血压达标,有糖尿病的要控制血糖达标,雄激素水平低的一定要外源性的补充雄激素等。然后就要分层次的治疗勃起功能障碍。
首选的还是推荐使用口服药物治疗,一线药物还是PDE-5抑制剂。大量文献显示,PDE-5抑制剂可以提高患者的自信心,长期小剂量的服用PDE-5抑制剂,还可以明显的改善阴茎毛细血管内皮细胞的功能,而且可以提高患者的性自信,还可以提高夫妻之间的性生活满意度,通过这三方面综合的作用,可以达到治愈的目的。这里我们要明确两个概念,什么是长期?什么是小剂量?长期服药是针对按需服药来讲的,只要是非按需服药都叫长期服药,在国内一般坚持服药三个月叫长期服药。什么叫小剂量呢,就是小于说明书推荐的用量,比如说一般ED的要用20毫克PDE-5抑制剂,医生根据患者的具体情况,建议这个患者每次只用服用10毫克,或者是5毫克,这就是小剂量的应用。
还有一类方法,就是在阴茎局部注射药物,或者是采用阴茎局部负压吸引的方法,就是类似于中医的拔罐,利用负压使阴茎被动充血勃起,再用一个橡皮圈套在阴茎的根部,过完性生活之后再摘下来。但是这两个治疗方案都是相对比较麻烦,会中断性生活,打断性生活的连续性,而且是有创伤有损害的,目前临床应用较少。
如果前两类方法都不好用的话,针对一些难治性的ED,比如说基础病很严重,病程时间很长了,阴茎的毛细血管、海绵体发生了纤维化、粘连,保守治疗肯定无效了,我们可以采用阴茎海绵体假体植入的方法。这种方法目前费用比较贵,而且手术完了之后可能出现机械故障,所以说在国内开展的并不多。但是至少说明,即使是针对最严重的ED,医学也是有办法解决的,并不是没有办法治疗这个疾病。[20:37:06]
王彬:我们在临床选择治疗方案的时候,一定要明确最佳适应征,有时候会选择两种治疗方案同时应用,往往可以起到一个协同作用的作用。在选择治疗方案的时候,要遵循五个原则。第一是“有效”,疗效是硬道理。第二是“速效”,不能跟患者说我给你治疗一年、两年、三年把这个病治好,因为总会有男性患者垂头丧气,甚至是几乎绝望的来到我们门诊,低声对大夫说:“大夫,昨天晚上我又被我的妻子踢到床下了,她还给我下了最后的通牒,给我三个月的时间,如果解决不了问题,家庭就破裂了”。所以说男科医生心里要有一根弦,在一定要在短时间之内让患者见到疗效,给他的家庭和妻子树立信心。第三点是“安全”,我们医生在用药的时候,在追求疗效的同时,一定要注意用药的安全。第四是“方便”,刚才说的阴茎局部注射药物的方法,还有负压吸引的方法,因为操作不方便,还会有一些不适的感觉,所以说逐渐会被淘汰掉。第五就是“便宜”。
以上讲的都是西医治疗ED的方法。中医是如何治疗这个疾病的呢?我们在临床发现,也有大量的文献证实,中医在ED的治疗方面是有明显的优势的,特别是对于心理性的ED,还有轻中度的器质性ED,中医往往可以取得较好的疗效。但是中医治病是讲究辨证论治的,这是一个非常复杂的过程。一个医学生经过本科阶段,硕士研究生阶段,博士、博士后阶段的学习、实践,还不一定敢说自己完全精通了这个过程,所以这个问题也不是一两句话能够讲清楚的,今天由于时间的原因我也不展开讲,但是我要强调一点,不是所有的ED都是由肾虚引起的,更不是所有的ED都是由肾阳虚引起的,所以有的人见到ED就一味地补肾壮阳,这种方法是错误的。
总之,通过今天晚上我们的交流,我们要得出一个结论:勃起功能是男性健康的“风向标”和“晴雨表”,勃起功能障碍是多种全身疾病的早期表现,绝不是可治可不治的疾病,更不仅仅是面子问题。而ED是可以治疗,甚至可以治愈的疾病。所以说男同志们一定要关注自己的健康,尤其要关注自己的生殖健康。女同志们也要关心自己先生的健康,更要关注自己先生的勃起功能情况,只有这样,大家才能甜甜蜜蜜地白头偕老。[20:41:10]