4-5-1【编译】情感障碍、焦虑障碍和物质使用障碍共病最新综述

　　Myrick H. & Brady K. // Curr Opin Psychiatry. -2003, 16(3). -261-270

　　【摘要】共病因其流行及其对于共病中各种障碍的病程、治疗结局和预后有着不良影响而日益受到关注。本文综述了心境/焦虑/物质使用障碍共病的最新诊断和治疗进展，后者包括药物治疗和非药物的心理治疗。5-羟色胺再摄取抑制剂和/或丁螺环酮对于抑郁症、社交恐怖症及广泛焦虑障碍患者减少药物滥用和改善精神症状有效;心理治疗干预对于物质使用障碍共病创伤后应激障碍、抑郁症和双相障碍有一定的疗效。物质滥用常与心境障碍及焦虑障碍共病，这在治疗方面具有重要的意义，这一领域的研究有待进一步开展。北京安定医院精神科马胜民

　　1 引言

　　共病因其流行及其对于共病中各种障碍的病程、治疗结局和预后有着不良影响而日益受到关注。心境和焦虑障碍与物质使用障碍(substance use disorders，SUD)常常同时存在，其间的关系错综复杂。

　　美国国立精神卫生研究所(the National Institute of Mental Health，NIMH)流行病学区域(Epidemiologic Catchment Area，ECA)研究和国家共病研究(the National Comorbidity Study，NCS)对社区心境/焦虑障碍和SUD共病的发生率进行了流行病学调查??ECA研究结果发现，45％的酒精使用障碍患者和72％的药物使用障碍患者至少共病有一种精神障碍;NCS则发现，大约78％的酒精依赖男性患者和86％的酒精依赖女性患者符合另一种精神障碍(包括药物依赖)的终生患病标准。

　　本篇综述介绍心境和焦虑障碍与SUD共病的流行病学及诊断和治疗方面的进展。

　　2 诊断问题

　　评估心境、焦虑症状与SUD共病的难点之一是正确诊断以及物质使用所致状态和原发精神科诊断的鉴别。有时候，焦虑症状、情感症状与物质所致症状之间的复杂关系会导致诊断不明确。有些焦虑或情感障碍患者可能自己滥用药物治疗精神症状;长期过度使用有些物质可能诱发精神疾病(与遗传易感性有关);滥用物质的中毒与戒断也会导致焦虑和情感性疾病的症状。

　　早期诊断和治疗能够改善预后。常用的诊断筛选工具包括酒精使用识别测验(the Alcohol Use Identification Test，AUIT)、密歇根酒中毒筛选测验(the Michigan Alcohol Screening Test)、药物滥用筛选测验(the Drug Abuse Screening Test)、90项症状自评量表(the Symptom Checklist，SCL-90)和DSM-IV定式临床访谈(the Structured Clinical Interview for DSM-IV，SCID)。鉴别物质所致的症状需要在停用物质的操守期(随物质种类及半衰期的不同而异)。

　　3 一般治疗问题

　　总的来说，精神疾病与SUD的治疗需要同时进行。自我调节主观状态的能力以及通过行为治疗而获得的自信心有助于康复;学习自我调节焦虑和心境障碍也可以帮助患者打破依靠药物来对抗主观不适的思维定式(mindset)，并学会应对技巧。以心理社会治疗的观点，认知行为治疗对于焦虑和情感障碍都是最有效的治疗，研究证实对于SUD也是有效的治疗。放松、调息和生物反馈技术等行为疗法有时也用于物质滥用的治疗，这些形式同样可用于治疗焦虑障碍和对焦虑症状的处理。

　　药物治疗的研究进展迅速，最近10年新上市有许多更为安全、耐受性更好的精神药物。选择用药的总原则要求特别注意药物间可能的毒性相互作用、滥用的复发以及被选用药物滥用潜能的评估。

　　4 焦虑障碍

　　4.1 惊恐障碍

　　ECA研究发现成人惊恐障碍的终生患病率为1.5％，36％的惊恐障碍共病SUD，惊恐障碍患者共病SUD的风险比普通人高2.4倍;有人发现33.8％的惊恐发作患者使用了处方以外的药物来减轻惊恐发作。酒精使用者惊恐障碍和广场恐怖症的发生率在5％～42％之间;6.9％～13％的美沙酮维持治疗者符合惊恐障碍的标准;有人调查可卡因依赖患者惊恐障碍的发生率为1.7％。

　　显然，惊恐障碍患者因为自我用药而共病SUD;有许多滥用物质(可卡因/大麻/其他兴奋剂)在急性中毒或者戒断期间出现惊恐发作或惊恐障碍从而导致共病。可卡因、苯丙胺和苯环己哌啶通过作用于去甲肾上腺素系统而导致惊恐症状的发生。

　　可以选择的治疗药物有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuprake inhibitors，SSRI)、三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants，TCA)、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors，MAOI)以及包括苯二氮?类、卡马西平和丙戊酸盐等在内的抗惊厥药。

　　非药物治疗对于大多数焦虑障碍、惊恐障碍都很有效。暴露和系统脱敏等行为治疗有效，放松疗法和支持疗法也能奏效。

　　4.2 广泛焦虑障碍(Generalized anxiety disorder，GAD)

　　GAD不固定的焦虑特征与急性兴奋剂中毒以及酒精、镇静催眠药和阿片等的戒断症状有实质性重叠。许多物质滥用者虽然报告有与GAD一致的焦虑症状，但可能因为难以确定其病因而没有诊断GAD;在酒精使用者中，GAD症状与酒精戒断症状难以分辨;苯二氮类、镇静催眠药和阿片的戒断表现也有相似的诊断问题。

　　8.3％～52.6％的酒依赖患者伴有GAD。有人调查11％的GAD患者有过酒精以外物质滥用或依赖的历史。美沙酮维持治疗者和可卡因依赖者中，GAD的发生率分别为21％和8％。

　　可选择的治疗药物包括SSRI、TCA、文拉法新、丁螺环酮和抗惊厥药。

　　如同对于惊恐障碍，非药物治疗对于GAD可能非常有效。放松、应对技巧和认知行为治疗等技术可以有效治疗GAD。药物治疗和心理治疗可能有协同效果，因而受到提倡。

　　4.3 社交焦虑障碍

　　NCS中社交焦虑障碍的终生患病率为13.3％，年患病率为7.9％。社交恐怖症患者常常把酒精当作“社交润滑剂”而滥用酒精，他们共病酒精滥用和依赖的比例在8％～56％之间。有人调查可卡因依赖人群中社交焦虑障碍的终生患病率为13.9％，且社交焦虑障碍几乎都发生在可卡因依赖之前。有人调查美沙酮维持治疗人群中社交焦虑障碍的发生率为5.9％。

　　SSRI、加巴喷丁和文拉法新可以作为首选治疗药物，其他可以考虑的药物包括MAOI、单胺氧化酶可逆性抑制剂、苯二氮?类、安非他酮、昂丹司琼(ondansetron)和丁螺环酮等。

　　非药物治疗包括认知行为治疗、小组治疗或12步法(12-step facilitation therapy或称12-step programs，如戒毒匿名会< Narcotics Anonymous，NA>和嗜酒者互戒协会< Alcoholics Anonymous，AA>)、系统脱敏、想象冲击疗法、渐进暴露和社交技能训练等。

　　4.4 强迫障碍(obsessive-compulsive disorder，OCD)

　　ECA研究发现普通人群OCD的终生患病率为1％～2％。尽管OCD已被报告与许多其他精神障碍共存，但很少报告与SUD共病。在酒精使用求治者的有些研究中，3％～12％报告有OCD。ECA研究结果表明，可卡因和大麻使用者发生OCD的风险比未使用违法物质者高5.6倍，只用大麻者OCD几率(Odds ratios)为2.1，可卡因、大麻与至少一种其他物质合并使用者的几率为3.2。有人报道美沙酮维持治疗者中有2.9％符合OCD的标准。

　　物质滥用者诊断OCD比其他焦虑障碍的问题要少些，因为物质使用和戒断的症状与OCD症状重叠较少，OCD的特征性症状也很突出。滥用物质导致OCD症状的机制尚不明了。

　　虽然氯丙米嗪和SSRI治疗OCD都有效果，但因氯丙米嗪可能会降低癫痫发作阈值，也更可能发生与酒精、兴奋剂及中枢神经系统镇静剂的毒性相互作用，一般推荐SSRI为一线治疗药物。

　　心理治疗与药物治疗相结合在OCD的治疗中特别重要。中断思维(thought-stopping)、暴露和反应预防(response prevention)等认知行为治疗对于OCD极其有效，而药物治疗与心理治疗同时进行可能有协同效应。

　　4.5 创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)

　　PTSD是SUD患者最常见的一种焦虑障碍。在NCS中，PTSD男性患者SUD的几率为2～3，女性患者为2.5～4.5。根据ECA研究数据，可卡因/阿片类使用者最可能报告有PTSD??其中符合条件的(qualifying)创伤事件(43％)和总体PTSD的比例比没有SUD者高出10倍。物质滥用求治者样本中，PTSD的终生患病率在36％～50％之间，PTSD的现患率在25％～42％之间。

　　物质使用(尤其是可卡因)与反复戒断(特别是酒精、镇静催眠药和阿片戒断)会加重PTSD的症状。可卡因使用与偏执、过度警觉、睡眠紊乱及自主性觉醒(autonomic arousal)等PTSD的表现有关。酒精、镇静催眠药和阿片戒断的特征是焦虑和自主性神经系统活动过度的感觉，这些被认为是蓝斑神经元过度释放(excessive firing)所导致。PTSD与物质依赖共病者症状的重叠和加重可能是因为有共同的病理生理机制。

　　有关PTSD和物质滥用/依赖共病患者的有效治疗所知甚少。可选的治疗药物包括TCA、MAOI、卡马西平、β阻滞剂、可乐定、苯二氮类、锂盐和SSRI(特别是舍曲林、氟西汀和帕罗西汀)。

　　PTSD与物质滥用共病的心理治疗最近很受关注。针对PTSD与物质依赖共病治疗手册心理治疗策略(manual guided psychotherapeutic strategies)的研究已经初见成效。这一重要领域需要更进一步的研究。

　　5 情感障碍

　　5.1 抑郁症

　　心境不稳定和抑郁是SUD者最常见的症状。在ECA研究中，32％有一种情感障碍的患者共病SUD。重性抑郁患者中，16.5％有酒精使用障碍，18％有药物使用障碍;56.1％的双相障碍患者有SUD。在ECA研究和NCS中，双相障碍是最有可能发生SUD的轴I情况。15％～67％的酒精使用求治者被评估共病抑郁障碍，33％～53％的可卡因依赖患者被评估共病情感障碍，后者比前者高20％～30％。在阿片类依赖患者中，终生共病情感障碍(原发性抑郁障碍)的比例在16％～75％之间。

　　可选的治疗药物包括TCA、SSRI以及具有5-HT/NE混合活性的新型抗抑郁剂(文拉法新/度洛西汀)。

　　5.2 双相障碍

　　数十年以来，锂盐一直是双相障碍的标准治疗药物;然而，物质滥用可能影响锂盐的治疗效果。与锂盐相比，抗惊厥药对于混合躁狂发作或快速循环障碍患者有更好的疗效。双相障碍和伴随SUD的患者看起来有更多混合发作或快速循环发作，因此使用抗惊厥药心境稳定剂可能有更好的疗效。

　　5.3 心理治疗

　　共病的心理和心理社会治疗非常特别，应包含物质滥用障碍和情感障碍各自相应的治疗方法。认知行为治疗、指导化(manual-based)小组治疗以及AA和NA都是可选的心理治疗方法。

　　6 结论

　　最近10年有关心境、焦虑障碍和SUD共病的研究受关注的程度大幅增加。这些障碍的共病很常见，同时也影响着预后和治疗。物质或酒精使用障碍与情感和焦虑障碍的鉴别诊断很困难，因为物质中毒和戒断与心境及焦虑障碍有实质性的症状重叠。

　　共病障碍的治疗已经取得了一定的进展。就心理治疗而言，已经有了特别针对PTSD、抑郁症和双相障碍及SUD共病的几种治疗方法。针对SUD与其他心境和焦虑障碍共病的治疗方法正在研究中;在药物治疗方面，选择治疗SUD的药物需要特别考虑其安全性、毒性和滥用倾向，最新上市的药物因为毒性更小、副作用以及与滥用物质相互作用更少而更受青睐。总之，物质滥用与心境和焦虑障碍共病是一个重要的领域，需要更进一步研究。(马胜民 编译 郭 松 校)

　　精神医学文摘(4-5-1) 共病专辑 Vol 4 No 5 Oct 2003 首都医科大学附属北京安定医院