5-3-1【编译】精神病人的残疾，劳动力参与及雇佣限制

　　Waghorn G. … // Acta Psychiatr Scand. -2004, 109(4). -279-88.

　　目的：在人口学水平上描述精神病人与健康非残疾人相比其活动限制、劳动力市场参与、接受教育水平、雇佣限制及雇佣特征等。

　　方法：数据由澳大利亚统计局提供，来源于国家级的“1998年澳大利亚残疾人、老人及照顾者调查”。多级采样获取42664例概率样本。经过训练的访谈者使用ICD-10计算机辅助访谈筛选有精神病的家庭。

　　结果：在15~64岁之间居家的精神病者中，75.2％没有加入劳动力市场，21.1％为受雇者，3.7％正在找工作。完成10年和11年学业者以及受职业训练者于受雇有利。

　　结论：精神病性障碍者很少参与劳动力市场，接受更多教育和职业服务对他们有帮助。文章对于政策发展的意义进行了讨论。

　　自从20世纪80年代以来，有关职业康复研究的数量在增加，但绝大多数研究样本不大，多为门诊患者，或者是心理社会或职业康复的对象。而在人口学水平，关于精神病人的残疾、劳动力市场参与、雇佣和雇佣限制等所知甚少。

　　精神病性障碍能够永久破坏学习、工作和事业发展。官方统计有严重精神病性残疾者事业受损的比例在美国超过75％，英国在61~73％之间，澳大利亚为78％。研究表明，有相当比例精神病患者的职业功能是可以恢复的。

　　本研究的目的在于描述精神病人与没有残疾或长期健康问题者相比其劳动力参与和雇佣特征。研究预期受过较高程度的教育、核心活动限制程度较低以及雇佣限制程度较低等与劳动力参与和雇佣有相关性。

　　1.材料与方法

　　1.1 资料来源

　　本文取材于一项名为“1998年澳大利亚残疾人、老人和照顾者调查”的国家级人口学研究数据，数据由ABS提供。调查期限为1998年3月16日至5月29日。资料来源于37580例家庭人口样本及5716例被照顾者(住在医院、护理院、老年照顾和残疾宿舍以及如少儿院等其他被照顾者居所，已经或者将要居住至少3个月)。这项调查受到澳大利亚联邦1905年颁布的“社会调查和统计法”权威认可。

　　1.2 样本

　　调查设计和操作在ABS技术论文中另述。除边远和人烟稀少地区以外，调查涉及澳大利亚所有的州及其中的城市和乡村。北方居民中有相当的比例(大约20％)因为居住在边远地区，未在调查之列，因此进行了统计学校正处理。除囚犯、非澳大利亚外交人员以及驻扎在澳大利亚的非澳大利亚防卫军队以外，调查涉及所有人群。使用以人口调查采集区段为基础的多级取样技术选择调查样本。有效样本包括15316例来自私人住所(代表澳大利亚1/400的居民)、399例来自非私人住所(如宾馆、汽车旅馆、公寓、教育和宗教机构、寄宿住宅、建筑露营、短期旅行帐篷住屋、青年露营和野营基地、工作人员住处以及照顾食宿的退休村自我照顾住所等)以及618例来自照顾食宿的大住宅(cared accommodation establishments)。

　　1.3 识别精神病人

　　使用挑选清单，根据ICD-10编码分类识别所有至少持续6个月的健康问题。在最初与一个家庭成人责任成员进行访谈时，通过自我报告或通过另一个成人责任成员补充访谈可以识别精神病诊断。在照顾食宿的住所，由指定工作人员根据个人知识和医疗、护理及管理记录识别精神病诊断。这些诊断分类有时包括与其他精神障碍(如焦虑症和抑郁症等)的共病。

　　1.4 残疾、长期健康问题和活动限制

　　这项研究使用1980年版WHO的国际残缺(Impairments)、残疾(Disabilities)和残障(Handicaps)分类来识别残疾和相关的限制水平。访谈从一系列筛选残缺和长期健康问题的问题开始，然后确定残疾和重点健康问题。如果日常生活中有一种残缺或限制持续6个月或更久，一般就有了残疾。精神病可能没有活动限制，因此没有残疾，而只是长期健康问题。

　　精神病人的活动限制分为4类：(a)核心活动限制，包括与交往(communication)、灵活性(mobility)或自我照顾相关的活动;(b)无核心活动限制，但有学习或工作限制;(c)无核心活动限制，但有卫生保健、个人文书、交通(transport)、家务劳动、财产维护、做饭以及自我或他人指导等方面的活动限制;(d)精神病作为长期健康问题，无活动限制或残疾。

　　雇佣限制和核心活动限制都以4个等级(极重，严重，中度，轻度)来评估严重程度。核心活动限制的总体严重程度以3个核心活动中最严重的程度为准。

　　1.5 标准化分类及其他测量

　　根据ABS水平分类、澳大利亚职业标准分类、澳大利亚和新西兰标准企业分类分别编码受教育水平、职业分类、雇佣企业分类。

　　分析对象限于调查中15~64岁伴有ICD-10分类精神病的居家成员或是照顾食宿居所的居住者。受教育水平和劳动力市场参与情况的参照对象为年龄在15~64岁之间没有活动限制、残疾或长期健康问题的对照组。使用ABS推荐的统计方法经SAS8.0分析处理数据。人口权数也由ABS提供，结果扩展为澳大利亚人口，并计算人口评估的SE。通过Bonferroni程序校正多元比较，使用标准z值检测相关人口评估的差异。

　　2.结果

　　2.1 应答率

　　居家成员的应答率为93％。35569人(总样本的94.4％)完成了访谈。1.9％因拒绝报告收入脱落;3.4％因收入不详脱落;因未完成或未获得照顾者表格、完全未作应答、拒绝以及不接触而脱落者均为0.1％;因语言问题、死亡/疾病或其他而脱落的为0.0％。

　　被照顾食宿居所的应答率为93.4％(577/618)，5716人完成了个人问卷调查。

　　2.2 精神病发病率

　　42664人的总样本中349人有精神病。计算与劳动力市场的关联时年龄限制在15~64岁之间，25217人中169人有精神病。使用人口权数之后，15~64岁之间男性的精神病点发病率为32.0/10000(SE5.0)，女性为22.6/10000(SE4.4)。总人口精神病发病率为27.3/10000(SE3.11)，15~64岁年龄组的精神病发病人数为34058(SE 3.881)。

　　2.3 未参与劳动力市场

　　15~64岁有精神病的居家者中，75.2％(大约22813人)没有参与劳动力市场，21.1％(大约6390人)被人雇佣，另外3.7％(大约1123人)在找工作。

　　在核心活动限制与雇佣限制之间有相当大的重叠，但自我照顾、灵活性或交往等的核心活动限制并非总是转化成为相同严重程度的雇佣限制。这个结果支持雇佣限制是由核心活动限制而来。

　　未参与劳动力市场的理由分析表明，与对照组(n=20384)相似，精神病人没有过度担心福利金，没有报告不需要或者想要工作。大多数人(65.6％)表述他们未参与劳动力市场是因为自己的健康和残疾问题。

　　2.4 教育损失

　　与对照组相比，精神病人更多在14岁或更早离开学校(11.3％比6.8％)，更多在16岁时离开学校(36.6％比21.3％)，更少在17岁或更大仍然在校(31.8％比47.6％)，较少比例完成了12年学业(26.3％比44.0％)。

　　与对照组相比，精神病人虽然取得教育文凭的比例相似(49.1％对46.7％)，取得基本或熟练职业资格的比例更高(31.5％比23.0％)，但取得大学或更高文凭的比例较低(17.6％比23.7％)。

　　15～64岁完成中等教育的居家精神病人中，24.2％(2.04，SE1.05)是在发病之后成功完成学业的，可见对于相当比例的精神病人来说，施行职业训练和高等教育是可行的。

　　2.5 受教育水平与雇佣

　　在澳大利亚，受教育水平与受雇及劳动力市场参与情况有肯定的关系。根据本研究的官方数据，在没有残疾或长期健康问题者中，有大学或更高文凭的未雇佣率及未参与劳动力市场的比例分别为3.9％和10.4％，有职业资格的分别为6.7％和12.5％，没有毕业文凭的分别是10.60％和27.4％，前两者的雇佣率分别与后者相比都有显著性差异(z值分别为7.4和67.2，P均<0.001)。

　　精神病人的情况相似。15~64岁的精神病人中，14岁或更年轻时离开学校者在被调查期间都没有被雇佣;与接受12年教育者相比，完成10或11年教育者与较高的雇佣率更相关;有基本或熟练职业资格者的雇佣率(32.1％)最高，可见职业训练比大学或更高的文凭对于被雇佣更有帮助。

　　2.6 雇佣限制

　　61.3％的精神病人需要有人支持但没有其他特别的雇佣限制。精神病人有6种雇佣限制(工种限制，难于变更工作或获取更好的工作，工作时间限制，需要监督或协助，需要工时以外时间，需要特别的安排或设备)的比例是一般人群的3倍或更多倍，比例最低的工作限制提示有些人需要特别的安排或装备，为精神病人提供工作场所住宿可能会被忽视。15~64岁未参与劳动力市场的精神病人中很少(6.9％)没有雇佣限制。

　　另外，在未参与劳动力市场的居家精神病人中，很少有人(0.97，SE0.74)在有特别的安排、设备、训练或协助等情况下可以工作;然而只有雇佣限制极重者(10.24，SE2.08)即便在有上述条件下仍然不能工作。没有精神病人报告他们接受过就业帮助(job placement assistance)。而就业帮助是作为职业康复及残疾雇佣帮助的部分来提供的，这表明精神病人要么没有接受这些形式的帮助，要么他们接受的帮助是职业康复或残疾雇佣的就业前帮助。

　　2.7 雇佣的特征

　　私人单位中精神病人的比例(4.46，SE1.47)高于政府机构(0.66，SE0.62)，比例为6.7:1。精神病人绝大部分作为受雇人员工作(2.88，SE1.22)，有时候是作为雇主(0.48，SE0.53)，其他是作为“独自核算的劳动者(own account workers)”自我经营(1.49，SE0.91)，有些是属于家庭劳动者，他们在家族生意中或在农场无偿劳动(0.26，SE0.40)。在这些有工作的精神病人中：55.8％每周工作1~15小时，15.1％16~24小时，10.0％25~34小时，11.3％35~39小时，7.8％40小时或更多。

　　2.8 职业及行业分类

　　抽取12例有工作的精神病人分析可见，精神病人的职业分类多样，覆盖9个ASCO分类中的6个，行业覆盖17种中的7种。

　　3.讨论

　　3.1 精神病发病率

　　有关精神分裂症等特定精神障碍的发病率已经有很多报道，但很少有人报道整个精神障碍的发病率。有人报道1个月期限以内18~64岁精神病人的点发病率为47/10000。Jablensky等综述精神分裂症的点发病率在20/10000~50/10000之间，男性精神病人的发病率(52/10000)高于女性(41/10000)。本文结果低于Jablensky等人报告的结果，但数量等级秩次与之相似，也是男性发病率较高。

　　3.2 劳动力参与与雇佣

　　虽然弄清了未参与劳动力市场的原因，但人们寻求或者获取合适职业帮助的程度还没有搞清楚，这种帮助在澳大利亚被人广泛接受，它是通过公共基金残疾雇佣服务、职业康复销路(outlets)和职业网络(the Job Network)等三重网络组织实现的。精神病人可能需要帮忙来查找和获取合适的帮助，许多人可能不知道有提供克服雇佣限制的帮助。

　　本研究假设，参与劳动力市场的精神病人如果受教育水平最高，则受精神疾病致残将最轻，雇佣限制严重程度将最低。有关的发病率仅仅部分支持这个假设。完成10年和11年学业对于被雇佣有利，但完成12年学业则未必。获取毕业文凭与雇佣相关，而职业资格看起来与较高的文凭一样重要。雇佣限制比核心活动限制与雇佣更相关，而严重和极重程度的雇佣限制与劳动力市场参与及雇佣就不相关了。无雇佣限制者比有雇佣限制者更多被人雇佣(35.3％比16.3％)。

　　3.3 劳动力统计的限制

　　澳大利亚官方使用寻找工作者与有工作者及寻找工作者之和的比值来计算统计失业人数。对于精神病人来说，这种方法会导致错误的结果，即有雇佣限制的人100％有工作，没有雇佣限制的人70.6％有工作。为了避免这样的错误结论，对于国际承认的关于残疾人寻找工作的标准需要进行修订，尤其是关于精神病人的。更好的标准可能需要补充以下的问题：如果有可能则倾向于获取工作;参与职业康复或其他相应的心理社会康复服务;扮演受教育、养育及照顾他人等以外的角色;以及了解当地有合适的职业服务等。这些问题有助于弄清楚可以被利用的服务是否没有被利用，个体是否需要有人支持来享受可用的服务，或者愿意接纳精神病性障碍者的服务是否还不够多。

　　3.4 克服雇佣限制的策略

　　15～64岁未参与劳动力市场的精神病性障碍者中，61.3％需要有人支持来获取并保持工作。这一点很重要，因为澳大利亚公共基金职业帮助的3个分支机构中只有一个(开放式雇佣，与美国支持雇佣相似的一种残疾人雇佣服务)常规提供这种形式的帮助。

　　为了保证能被人雇佣并维持被人雇佣，从支持者处获取无时间限制的强有力的支持被认为是美国所开展支持雇佣标准化形式“个人就业和支持(the Individual Placement and Support，IPS)”的一个重要成分。本研究结果支持这种认识。

　　精神障碍者常有多种雇佣限制，因此，最合适的职业服务项目可能就是强度最大而且持续时间最长的。因为不能确定职业康复及其他心理社会康复具体可以帮助哪些人，所以即便是雇佣限制极重者也被鼓励接受这样的帮助。对于患者职业前景没有把握的临床医生可以从特别的职业专业人员处获取建议，以便于提供针对特殊教育和雇佣限制的特殊形式的帮助。

　　3.5 本研究的局限性

　　小样本的精神病发病率，SE较大，成对比较达不到统计学显著性意义，所以也没有再做更深的数据处理。因为这项研究规模大，与精神科流行病学调查所使用的标准化筛选或诊断方法有本质的差别，同时也不够严格，所以另有其局限性。本研究的主要局限是结果与使用典型精神科诊断方法的研究不好比较。

　　另一种局限起于ABS的多级抽样，实践过程中这种方法不是与ICD-10每一种编码采样相适应的。这种大规模的普通采样没有把重点放在精神障碍方面，是在公共和私人健康治疗服务、监狱以及无家可归者常常聚集的地方完成的。因此，这些评估可能不够代表社区的情况。此外，有关被调查者所获雇佣帮助的类型和性质资料不全，自我报告活动限制的可靠性也有限。

　　总之，在临床医师来说对病人有重要意义的是继续教育和拓展事业的可行性。绝大多数15~64岁非长期住院或居于被照顾住所的精神病人能够受到鼓励继续接受教育或寻求职业康复、职业训练或残疾雇佣帮助，尤其是提供持久有力帮助的地方。

　　这些结果突出了为完成中等教育、职业训练和高等教育提供相应帮助的益处。28.3％未参与劳动力市场的精神病人报告有雇佣限制，包括难于变更工作或获得更好的工作。

　　两个特别的年龄分组(小于24岁或大于等于55岁)可能需要更多专门化的干预。尽管职业工作人员(vocational professionals)主要针对公开雇佣的个体职业，但本研究结果表明，自我雇佣或在家族生意以内的工作也应该有报酬。澳大利亚公共机构被雇佣精神病人的比例低(12.9％)，说明公共机构可能比私人机构雇佣工作人员更难。

　　将来使用正式的筛选或诊断方法、增加大规模的调查伴之以较小的随访研究可以改进这个领域的人口学研究。如果使用相似的概率样本，就可能会研究得出使用ICD-10分类来计算精神障碍发病率局限性的结果来。(马胜民 编译 侯也之 校)

　　精神医学文摘(5-3-1) 残疾专辑(馆藏英文期刊2004年1~5月出版最新文献) Vol 5 No 3 June 2004 首都医科大学附属北京安定医院