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- 头痛常见-病史查体最重要,检查要有的放矢
- 作者:周颋|发布时间:2013-04-05|浏览量:389次
头痛的分类有多种,且头痛头晕是姐妹症状,我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的,但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能,而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。
像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、头晕、记忆下降和肩颈酸痛发沉等,一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常,即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突(在正常人群出现大于50%),与上述症状一般关联度是很低的。北京宣武医院神经内科闵宝权
大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后,才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为,或为了降低医药比例。
头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见(属于神经性头痛中的一种,可惜“头痛指南”仅一句话带过,没有关于临床操作上面任何实务性指导),通常情况下,只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛,可能有遭风寒史,查体时病人没有发热,没有颈项强直,面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常(与对侧相比较),即能发现和印证问题的存在(当然需同时排除其它疾病),这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下,这些细小而又非常关键的信息,很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式:碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等。
头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12(或甲钴胺)。
针对上述头皮神经炎导致的局部头痛,推荐:若当地有药的话,不妨可试用(用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见):
维生素B1 100mg im(肌肉注射) 1次/日 10 天
维生素B12 1.0mg im(肌肉注射) 1次/日 10 天
0.9%氯化钠 250ml 七叶皂苷钠20mg iv drip(静脉点滴) 1次/日 10 天
(需缓慢静滴,至少2小时左右输完,输液时血管稍有些疼痛的,一般无大碍。肾功障碍者慎用)
钙片 1粒 2次/每日
通天口服液 1支 3次/每日
可以适当用止痛片
对局部头痛或头颈痛非常明显的,在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下,可以适当予口服强的松片 6-10片/日。
对疼痛部位也可热毛巾热敷,或超短波照射理疗。
最常见类型是偏头痛(特点:见附录1),包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等不是化验或高级检查能发现异常的(无论什么检查结果可能均正常),此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在,再结合简单实用中肯的查体后,即能大体识别,随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛,若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常,无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常,或颈椎轻微的间盘后突,通常情况下这些看似器质性的小瑕疵,一般与头痛无明显关联的(但大夫或病人容易想当然地认为是关联的)。
当然,从鉴别诊断的角度,有时适当做些检查或化验是可取的,前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后,反复斟酌后,有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的,有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。
有不少网上的问题是关于头痛的,为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考,结合我实际的临床工作经验,我把相关信息提问列在此处,以供大家参考。(在实际临床的病史询问和查体中,面诊大夫无需面面俱到,只需快速了解相关病情和简要查体,对大夫的要求是问诊和查体简要明了,能快速切入要害即可)
1.病人的头痛多长时间了?是间断出现?持续存在?
2.若是间断出现,大致多长时间出现一次?每次持续多长时间?
3.头痛多长时间达到最痛程度?几分钟还是数小时还是数天?
4.是单一形式还是多种不同形式的头痛?
5.头痛的性质是:压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。
6.头痛的部位在哪里?是固定部位或某个部位为主?还是不定部位?还是整个头部?
7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗?
8.疼痛的起始部位?A 始发于头部;B 始发于其它部位,尔后波及头某部位。
9.头痛前1小时内有无先驱症状(先兆)?眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木等。
10.头痛是轻度、中度还是重度? 严重时病人有什么举动:大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙。
11.头痛对劳作的影响?如停止劳作,必须休息还是可以继续劳作/学习/工作?
12.头痛是伴随症状有哪些?常见如:头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。
13.有无身体其它部位的不适?胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。
14.情绪相关如:明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降:神志恍忽、答非所问等。
15.头痛有无诱发因素?具体诱因有哪些?比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉?有的思考后易头痛,有的受强光照射后头痛,女同志还可能受月经的影响。
16.头痛受饮料或食品的影响吗?有的进餐后或剧烈活动后头痛,有的咳嗽时头痛,有的喝酒后头痛,有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛,有的受气味的诱发。
17.头痛受体位影响吗?若受影响,比如:站立位明显,躺下即缓解,或反之亦然。
18.头痛有时间性吗?有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛,有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛,有的是上班或上学容易头痛,回家即减轻,或反之亦然。
19.头痛有无空间性吗?有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。
20.头痛有无缓解因素?具体比如:睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。
21.头痛具体服什么药有效?服用过哪些药物无效?近期有无针对其它疾病的具体服药史?
22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇,是否有效?
23.最近工作或生活压力如何?人际关系如何?有无重大负性事件发生:自己生病,亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷。
24.心情如何?低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等
25睡眠如何?入睡困难吗?有无早醒、醒后能否快速再睡?有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好,疲乏感?
26既往病史?有无头部碰击史?
27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史?
28.你都已经做过哪些检查,结果是什么?
29.若头痛部位相对固定,头痛是此处头皮能用手触摸吗?医生用针扎此部位,针刺觉是否增强或减退?有无头颈部某个部位明显压痛?若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。
30.看过哪科的医生? 医生诊断是什么?如何解释您的头痛的?
20130503 闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的,暂未做任何改动:
附录1:偏头痛的分类和诊断标准:
无先兆偏头痛诊断标准
伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准
附录2:偏头痛的鉴别诊断:
丛集性头痛:丛集性头痛(cluster headache)又称组胺性头痛,临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆,发病时间固定,持续15分钟至3小时,发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛,常疼痛难忍,并出现面部潮红,结膜充血、流泪、流涕、鼻塞,多不伴恶心、呕吐,少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚,平均25岁,男女之比约4∶1。
紧张型头痛
痛性眼肌麻痹
症状性偏头痛
药物过量使用性头痛
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