6例巨大胸壁缺损的重建

 

                                                     赵茹 曾昂 白明 乔群  北京协和医院整形外科赵茹

 

【摘要】 目的 介绍巨大胸壁缺损的修复方法。方法 回顾分析2005年10月-2009年6月期间，6例各种原因造成的巨大胸壁缺损的重建。包括：术前诊断、手术方法、治疗效果及并发症。结果 6例患者中，原发的巨大体表肿瘤2例（1例I期修复，1例II期修复），子宫内膜癌转移1例，胸骨感染溃疡3例；手术方法：背阔肌肌皮瓣加?网1例，逆行背阔肌肌瓣加聚丙烯网片1例，游离股前外侧皮瓣1例，双侧胸大肌肌瓣1例，纵行腹直肌肌皮瓣2例；治疗效果：随访1-4个月，皮瓣100%覆盖创面、皮瓣100%成活、不影响心肺功能、外观满意；并发症：1例胸壁瘘管，1例窦道。结论 巨大胸壁缺损需要分层修复，胸廓缺损可以用?网或聚丙烯网片修补，软组织缺损需要根据缺损部位、大小和范围及周围组织情况选择不同的修复方法。背阔肌肌皮瓣组织量大、容易切取、修复范围广泛，可作为首选；胸大肌肌瓣、纵行腹直肌肌皮瓣或游离的股前外侧皮瓣要根据患者的实际情况灵活掌握。

【关键词】胸壁缺损 重建

The reconstruction of large chest wall defect for 6 patients ZHAO Ru, ZENG Ang, BAI Ming, QIAO Qun. Department of Plastic Surgery, Beijing Union Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100032, China

【Abstract】Objective To introduce the management of large chest wall defect. Methods Analysis of 6 patients with large chest wall defect undergoing reconstruction from 2005to 2009 was conducted. Retrospective review was performed include diagnosis, surgery, result and complication. Results There were a total of 6 patients with large chest wall defect. Of the 2 patients were diagnosed with tumor on chest wall, 1 case with metastic tumor and 3 cases with sternal wound infection. The methods included latissimus dorsi muscle flap and titanium mesh ; reverse latissimus dorsi muscle flap and polypropylene mesh; free lateral anterior thigh flap; bilateral pectoralis muscle flap; vertical rectum abdominal muscle flap. Follow up 1-4 months, the survival rate of the flap was 100%. 1 case had a sinus under the flap. Conclusions The reconstruction of large chest wall defect should be required divided management according to the location, region and degree of the defect. There are different flaps for covering soft tissue defect. Latissimus dorsi muscle flap with many advantages is the first choice. Pectoralis muscle, rectum abdominal muscle and free lateral anterior thigh flap transfer represent a safe and effective procedure. Titanium mesh and polypropylene mesh can be used as the construction of the chest wall.

【Key words】Chest wall defect; Reconstruction

胸壁全层缺损的重建不单是简单的创面覆盖，同时还要保持胸廓的稳定和保护心肺功能。修复巨大胸壁缺损没有固定术式，治疗方法需要根据患者全身状况、缺损部位、大小和周围可以利用组织情况灵活掌握。重建包括两个方面，胸廓重建和软组织覆盖，常用胸廓的重建材料有钛板、钛网和各种补片；软组织缺损修复包括：背阔肌肌瓣、肌皮瓣，胸大肌肌瓣、肌皮瓣，腹直肌肌瓣、肌皮瓣，游离的股前外侧皮瓣。自2005年10月至2009年6月，本组6例不同疾病患者，采用不同的修复方法，均取得较好的早期效果，报告如下：

一般资料：

序 号	年 龄	性 别	诊    断	骨缺损	皮肤软组织缺损 大小（cm）	修 复 方 案	皮瓣 成活	并 发 症
1	21	女	乳腺分叶状肿瘤复发	3根部分肋骨	24×20	背阔肌肌皮瓣+?板	100%	无
2	34	女	胸壁溃疡、缺损 梭形细胞肉瘤术后	5根部分肋骨	22×17	游离股前外侧皮瓣	100%	瘘管
3	58	女	子宫内膜癌胸壁转移	3根部分肋骨	10×7	逆向胸大肌肌皮瓣+ 涤纶补片	100%	无
4	61	女	胸骨骨髓炎	胸骨	15×7	纵行腹直肌肌皮瓣	100%	无
5	74	女	胸骨切口感染	胸骨	无	双侧胸大肌肌皮瓣	100%	无
6	78	男	胸骨骨髓炎	部分胸骨	15×6	纵行腹直肌肌皮瓣	100%	窦道

手术方法：手术在全麻下进行，首先由胸科或心外科医生进行肿瘤切除或感染创面清创术，胸廓缺损根据部位和大小选择钛网或补片，与周围组织缝合固定。遗留软组织缺损由整形医生修复。整形医生根据创面大小和部位选择皮瓣，常规切取。

近期结果：

随访1-4个月，所有病例皮瓣100%成活；没有心、肺功能并发症。1例术前胸壁瘘管，术后仍然存在；1例术后4个月窦道形成。

典型病例1

女，21岁，5次右乳肿瘤术后复发2月。查：前胸巨大皮肤突起肿物，上及胸骨上窝、下平乳头水平、左超胸骨旁线、右至锁乳线，20×15cm，表面凸凹不平，部分皮肤破溃。CT示：肿物累及皮肤和肌肉。骨扫描：未见骨转移征象。诊断：乳腺分叶状肿瘤复发。治疗：肿瘤周围放大5cm切除，包括3根肋骨；钛网修复胸壁；背阔肌肌皮瓣覆盖钛网及周围创面，背部供区植皮。胸腔及皮瓣下放置负压引流。术后10天拆线，皮瓣及皮片100%成活，呼吸减弱，1个月后恢复正常。（图1）

典型病例2

女，34岁，左腋下肿瘤7年，切除2次，病理诊断：梭形细胞肉瘤；手术损伤腋动脉，左上肢截肢术后6年；胸壁创面反复不愈清创造成左胸壁缺损、溃疡和瘘管。查：左上肢缺失，左侧胸壁大面积软组织缺损，缺损范围上至锁骨水平，下至乳腺上极，内侧至胸骨，外侧至腋前线，面积22×17cm，基底可见肉芽组织及部分脓性分泌物，锁骨、1-5肋骨及胸壁肌肉缺损，可见纵隔搏动，创面基底多处瘘管呼吸时有气体流出。CTA：左胸壁缺损，锁骨、1-5肋骨缺失，左胸廓内动脉存在。诊断：①左侧胸壁缺损 梭形细胞肉瘤切除术后；②左上肢缺失。治疗：局部清创，游离股前外侧皮瓣修复术。术后皮瓣100%成活，无心肺并发症，瘘管仍然存在（图2）。

讨论

1         巨大胸壁缺损的病因

胸壁原发肿瘤、转移瘤切除术后、心脏手术后伤口感染、严重电击伤及肿瘤放疗均可造成巨大胸壁缺损。本组2例为胸壁梭形细胞肉瘤复发，其中1例（表中第2例）为超声聚焦刀治疗并发症导致左上肢截肢和胸壁缺损。梭形细胞肉瘤的治疗以手术切除为主，容易复发。本组第1例患者手术扩大切除，包括肿瘤周围5cm正常皮肤，基底切除2-4肋骨部分。本组第3例患者为子宫内膜癌术后胸壁、膈肌及肝转移，术前各项检查示：没有骨及其他脏器转移迹象，妇科医生强烈建议手术切除及术后化疗。手术扩大切除肿物，造成膈肌及右侧胸壁8-10肋骨部分缺损，胸壁缺损面积10×7cm，没有皮肤缺损。本组另外3例患者均为心脏手术后胸骨感染。胸骨感染的处理以往多采取换药、负压辅助换药及清创后II期关闭创面，这些方法时间长、痛苦大、费用高，感染不及时控制甚至导致大血管破裂致患者死亡。因此，目前多数学者主张早期发现及时处理，彻底清创、即刻应用组织瓣覆盖创面^[1]。彻底清创非常重要，清除所有坏死组织及异物，本组第6例患者由于清创不彻底有钢丝和部分胸骨残留，术后4个月又出现窦道。

2　胸廓的重建

胸廓理想的重建材料应具备： ①很好的支持力，能保护纵膈内组织器官； ②组织相容性好，有微孔便于组织长入；③能透过X线观察胸内病变；④良好的柔韧性便于塑形。重建材料可分为生物材料和人工材料。生物材料中自身组织因为增加手术部位、手术时间、组织来源有限、疼痛等缺点渐被淘汰。同种异体骨有骨引导和骨诱导活性，在冷冻后其抗原性减小，可以与自体组织部分整合，但也存在不同程度的排斥反应，并可能传播疾病。有报道去细胞异体皮有较强的抗感染能力，而且异物反应小，与组织发生粘连少，可完全自体化，当多层缝合时，具有较好的强度^{[ 2, 3]}。人工材料包括钛合金、聚四氟乙烯、高密度聚乙烯、聚丙烯、尼龙等^{[ 4 ]}。钛网组织相容性好、强度大，较易塑性，本组第1例患者胸壁缺损范围很大，需要一定强度的材料保护心、肺，同时需要修复材料顺应胸壁的弧度和伸展，因此选用钛网修复胸壁。本组第3例患者缺损位于侧胸下部及膈肌，呼吸运动幅度相对较大，需要用有一定伸展性的材料修复，因此选用涤纶补片修复膈肌，聚丙烯网片修复胸廓部分缺损。尽管人工材料有不增加手术创伤等诸多优点，但人工材料不能用于污染伤口，而且伤口一旦发生感染或开裂涉及材料，材料必须取出^{[ 5]}。该组其他4例患者均因有伤口感染，没有应用人工材料。

3 软组织的重建

对于全层胸壁软组织缺损的修复方式，主要根据缺损的位置及范围决定。一般胸骨区上为胸大肌和背阔肌，中为胸大肌、腹直肌、背阔肌和大网膜,下为腹直肌和大网膜^{[ 6 ]}。背阔肌肌皮瓣因可切取面积大，旋转弧度大，覆盖范围广，可以作为胸壁软组织缺损修复的首选。本组第1例患者肿瘤切除后缺损达24×20cm，选用同侧背阔肌肌皮瓣覆盖全部创面，达到对侧胸骨旁线。本组第3例患者没有皮肤缺损，为了加强涤纶补片的修复强度增加局部血供，选用以后肋间血管供血的逆向背阔肌肌瓣；离断背阔肌止点向前下旋转，将最厚部分肌肉覆盖在缺损部位涤纶补片表面，避免了以胸背动脉为蒂旋转背阔肌起点肌腹厚度不足的缺点。本组第2例患者，同侧胸大肌全部缺损、背阔肌部分缺损均不能利用，只能选择游离股前外侧皮瓣，术前CTA检查见患侧胸廓内动脉存在，做为受区血管。该患者术前有胸壁瘘管，呼吸时有气体出入，为了避免形成张力性气胸，术后只能在皮瓣下留个气体通路，术前的胸壁瘘管依然存在，下一步由胸科医生处理瘘管。其他3例为胸骨感染，其中1例为心脏手术后3周，清创后行即刻推进双侧胸大肌肌瓣填充胸骨缺损创面，此法没有增加新供区，适用于早期处理的胸骨感染创面；另外2例，考虑病史较长（超过3个月）局部肉芽及瘢痕组织形成，胸大肌可移动范围受限、皮肤退缩，因此选用纵行腹直肌肌皮瓣。腹壁上、下动脉间有较粗的交通支相通，肌皮瓣的切取范围可达整个腹直肌：上界于剑突，下界抵耻骨联合，内外均可超过腹直肌缘3 cm ，最大可达40×20 cm^[7] 。但应用该肌皮瓣后，腹部一侧腹直肌及前鞘部分或全部缺损，需要网片修补，手术创伤较大，因此,我们提倡对于胸骨感染宜发现后早期处理，清创后即刻用胸大肌瓣填充腔隙关闭创面。

本组患者病例数少、随访时间短，远期疗效尚待进一步观察。

 

参考文献

1   Cabbabe EB，Cabbabe SW. Immediate versus delayed one-stage sternal debridement and pectoralis muscle flap reconstruction of deep sternal wound infections. Plast Reconstr Surg, 2009, 123 (5): 1490-1494.

2   Butler CE, Langstein HN , Kronowitz SJ. Pelvic, abdominal, and chest wall reconstruction with AlloDerm in patients at increased risk for mesh related comp lications. Plast Reconstr Surg, 2005,116 (5): 1263-1277.

3   Holton LH 3rd, Chung T, Silverman RP, et al. Comparison of acellular dermal matrix and synthetic mesh for lateral chest wall reconstruction in a rabbit model. Plast Reconstr Surg, 2007, 119 (4): 1238-1246.

4   M ansour KA, Thourani VH, Lo sken A , et al. Chest wall resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg, 2002, 73 (6): 1720-1726.

5   Cobb W S, Harris JB, Lokey JS, et al. Incisional herniorrhaphy with intraperitoneal composite mesh: a report of 95 cases. Am Surg, 2003, 69 (9): 784-787.

6   陈克能, Peirong Y. 胸壁切除及其重建. 中华外科杂志, 2005, 43(14) : 955-958.　

7   王成琪, 陈中伟, 朱盛修, 等主编. 实用显微外科学. 第1 版. 北京:人民军医出

版社, 1992. 251.