原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗

概述

    原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC) 是一种累及肝内胆管系统的慢性进展性疾病，多见于中年女性，肝脏组织病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，表现为肝内小叶间胆管炎症，肉芽肿形成，小胆管内胆汁淤积，胆管缺失等，最终导致肝细胞破坏、肝纤维化、肝硬化和肝衰竭。临床以乏力、皮肤搔痒、胆汁淤积为主要表现，血清生化检查血清g-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）明显升高，后期可出现转氨酶升高。血清自身抗体检查90%~95%患者抗线粒体抗体（AMA）阳性，尤其抗AMA M2型抗体有特异性诊断价值，免疫球蛋白增高以IgM为主，可同时伴有ANA和或SMA阳性。临床应用熊去氧胆酸（UDCA）治疗对早中期病例有效，可控制病情进展^（1）。北京大学第一医院感染疾病科王贵强

PBC的发病机制

    PBC发病和遗传及环境因素密切相关：一项队列研究发现，家族遗传背景发生PBC的相对危险系数为10.5，和其他自身免疫性疾病类似。一卵双生双胞胎发生PBC一致率达0.63，在所有自身免疫性疾病中最高。表明遗传因素和PBC发病有密切关系^（2）。地理分布等研究提示该病和环境因素也有较密切的关系，如广泛用于食品的德氏乳杆菌和AMA有交叉反应提示环境因素可能和PBC发病有关^（2，3）。

    体液免疫和细胞免疫异常：高滴度抗线粒体抗体是本病的特点。90%以上PBC患者血清中有AMA，抗线粒体抗体的靶抗原主要有丙酮酸脱氢酶E2（pyruvate dehydrogenase complex, PDC-E2）成分。PBC 时，胆管上皮细胞和唾液腺上皮细胞表面异常表达 HLA ，有类似E 2 成分的抗原决定簇，使这些胆管上皮细胞成为体液免疫和细胞免疫攻击的目标，从而引发胆管损伤。已经证明在PBC患者外周血和肝组织内有针对PDC反应的CD4和CD8淋巴细胞。肝组织内可以检测到针对PDC-E2特异性应答的T淋巴细胞。HLA DR4*0101限制性 T 细胞表位主要针对PDC-E2的 163-176残基。近来，HLA-A2限制性 CD8+ T细胞系能够和PDC-E2残基159-167位特异性反应。PBC患者肝脏的CD8+T细胞对PDC-E2 159-167抗原负载的细胞出现细胞毒效应,针对自体丙酮酸脱氢酶复合体(PDC)特异性细胞毒T淋巴细胞（CTL）活化，诱导胆管上皮细胞凋亡^（2）。细胞凋亡可能是胆管上皮细胞消失的最主要机制。在受累的汇管区可以看到反映细胞凋亡的标志变化，如抗凋亡蛋白Bcl-2表达下降等。凋亡发生和抗原特异性CD8+T淋巴细胞活化有关。

    分子模拟和免疫耐受的打破：病毒或细菌感染可通过分子模拟机制启动对胆管上皮细胞的免疫攻击。研究发现，Toll-like受体和病原体相互作用启动和介导针对自体PDC表型的免疫应答，通过T细胞活化诱导胆管上皮细胞凋亡。目前有多种病原微生物和分子模拟致病有关，但并未有定论。分枝杆菌和衣原体肺炎作为交叉免疫反应的靶抗原尚需要进一步证实。最近，分别在大肠杆菌，分枝杆菌的Hsp65和德氏乳杆菌发现和PDC-E2 212-226位高度相似的序列，并且在PBC患者体内也发现了相应的证据，支持其作为分子模拟的靶抗原，通过和胆管上皮细胞的交叉免疫反应导致其免疫病理损害。此外，逆转录病毒感染也有报道和分子模拟有关^（3，4）。

PBC的病理特点

    PBC主要病理特点是慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，表现为肝内胆管炎症、肉芽肿形成，局灶性汇管区淋巴细胞聚集，胆管纤维化，汇管区周围胆汁淤积，胆管缺失等。其经过分为下列 四 期。I期：胆管炎期或广泛胆管损害期 (florid bile duct lesions)。主要表现为肝内胆管破坏，累及肝小叶间胆管和中隔胆管。小胆管周围炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞；汇管区通常扩张伴有淋巴细胞，偶有中性粒细胞或嗜酸细胞浸润，并有肉芽肿变。该期肝实质一般未受累。II期：胆管增生期。多数汇管区小叶间胆管消失，同时伴有不典型小胆管增生；可见肉芽肿。肝小叶周围毛细胆管明显扩张，内含胆栓。肝细胞肿胀，胞浆疏松呈透亮网状，即羽毛样变性。炎症从汇管区扩展到肝实质内，形成界面性肝炎或碎屑样坏死。III期：疤痕形成期（septal fibrosis and bridging），又称疤痕和纤维化期。主要特征为纤维化，汇管区和肝实质内有淋巴细胞浸润，纤维分隔自汇管区向另一汇管区伸展，或向肝小叶延伸，由于碎屑样坏死的并存以及淤胆，但无再生结节。IV期：肝硬化期，汇管区纤维隔互相扩展和连接，分割肝小叶形成假小叶，可见再生结节，一般为小结节性肝硬化。

PBC的临床表现和诊断

    PBC主要临床症状体征：主要见于中年女性，约占90％。该病起病缓慢，早期常没有任何自我症状，随着病情进展乏力是最常见的主诉，约70％患者以乏力为主要表现。在黄疸出现前常有皮肤搔痒，一般在搔痒发生后半年至2年将出现黄疸；约25％病例搔痒和黄疸同时出现。此外，腹胀，肝区不适等也常见。有30%患者无任何自我感觉，常在体检发现转氨酶升高或GGT、ALP升高。

    由于胆汁淤积，影响脂肪吸收，可出现脂肪泻，大便次数增多。脂溶性维生素吸收障碍可致骨质软化和骨质疏松，出现病理性骨折和脊椎压缩性骨折。长期黄疸可导致皮肤黄色瘤，扁平状黄色瘤常见于手掌，颈，躯干等部位，而结节状黄色瘤多见于四肢伸侧。黄色瘤也可发生在眼睑内呲。在疾病后期常有色素沉着，皮肤黝黑。肝脾肿大，门脉高压表现常提示病情进展和疾病晚期。

    伴随疾病：PBC常常伴随其他自身免疫性疾病表现，最常见为干燥综合征（70%-90%），肾小管酸中毒（60%），胆结石（30%），关节炎（15%-20%），甲状腺疾病（15%-25%），硬皮病（15%），雷诺综合征（15%）等自身免疫性疾病。此外，有些患者还可合并脂肪泻，炎性肠病，IgA肾病，血管炎，免疫性溶血性贫血，特发性骨髓纤维化，特发性血小板减少性紫癜等。

 

 

    PBC患者临床生化检查特点：（1）酶学检查：GGT和ALP在疾病早期就明显增高，而ALT和AST升高幅度小于GGT和ALP。GGT和ALP水平与病情有一定的相关性。（2）血清胆红素测定：血清胆红素升高是PBC患者较晚期的表现，表现肝内胆汁淤积表现，以直接胆红素升高为主，但一般不会有灰白色大便等梗阻性黄疸表现。胆红素水平有助于病程和预后判定，以及决定肝移植的时机。研究表明，血清胆红素水平是PBC患者生存率预测的独立指标，呈显著相关。如果血清胆红素持续超过100μmol/L(6mg/dl),患者生存期一般不超过2年。（3）血清胆汁酸水平升高反映胆汁淤积的敏感性高于血清胆红素。胆汗淤积时，BA循环及代谢障碍，肝脏清除BA减少，血BA浓度升高。PBC早期，空腹血清BA即可升高，UDCA治疗也可使血清BA水平降低。和血清胆红素相似，血清BA水平也具有判定预后的价值。（4）血脂：PBC早期最常见的脂蛋白异常为血清高密度脂蛋白（HDL）升高，低密度脂蛋白（LDL）也可升高，HDL的升高明显高于LDL的升高，磷脂及甘油三酯不变或变化很小。UDCA治疗可使LDL降低，而HDL不变，随着疾病的进展，脂蛋白可降低。长期胆汁淤积患者常有胆固醇和血脂升高。

    PBC患者的免疫学检测特点：（1）免疫球蛋白：PBC患者存在体液免疫异常，表现为高γ-球蛋白血症，IgG，IgA和IgM均可增加，但以IgM增高为特征表现，70%-80%患者IgM呈多克隆性增高，且见于疾病的早期。（2）自身抗体：特异性自身抗体为抗线粒体抗体（antimitochondrial antibodies,AMA ），约95％PBC可检出AMA，M2亚型特异性最高。AMA为非器官特异性和非种属特异性抗体，AMA的特异性抗原M2抗原属于线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体（pyruvate dehydrogenase complex,PDC），即E1（2-氧-酸脱氢酶复合体，50kDa）、E2(2-氢酯酰胺乙酰转移酶，74kDa,和E2有交叉反应)。其中，最常见的是AMAM2和PDC-E2发生反应。AMA的滴度水平及反应类型和PBC的临床病情无关。应用药物治疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。（3）除AMA及M2外，尚有抗核心蛋白gp210抗体、抗核心蛋白p62抗体及抗核纤层蛋白B受体抗体等，以及ANA，SMA，抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗DNA抗体、类风湿因子（RF）阳性等也有一定价值。

 

PBC的治疗

    一般对症治疗：注意脂溶性维生素的补充如维生素A，K，D，以及补充钙剂。

    抗炎、保肝、抗氧化和抗纤维化治疗：大剂量维生素C和E具有较强的抗氧化作用，可以保护肝细胞膜，同时抑制星状细胞的活化，降低纤维组织增生。可试用其他抗氧化治疗如丹参等。

    熊去氧胆酸（UCDA）治疗：UCDA为二羟胆酸，是机体正常胆汁酸的一部分，约占1％。有化学合成制剂和生物提取两种制剂。UCDA最初用于治疗胆固醇性胆结石，对PBC、PSC、囊性纤维化并慢性肝病、某些药物性肝损害及各种慢性肝炎等。近年来大量的临床资料表明，UCDA治疗PBC有效，尤其对黄疸没有出现的早期患者，是FDA批准的唯一一个用于PBC的药物。UDCA的其作用机制包括：（1）中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏（促进有害胆汁酸的分泌和排泄，促进胆汁酸的代谢，

    减轻内源性胆盐毒性，利胆作用，抑制肠道内源性胆盐的重吸收，抑制有毒内源性胆盐进一步分泌至胆汁，通过改变细胞代谢减少胆盐的毒性）；（2）保护线粒体，抗细胞凋亡（减轻线粒体膜通透性改变，阻止Bax移位）；（3）免疫调节作用（影响肝脏HLA－I类抗原的表达，抑制细胞毒T淋巴细胞对胆管的破坏，抑制B细胞，降低免疫球蛋白，抑制Th2细胞产生IL-1，IL-6等，抑制Th1细胞产生IL-2等，抑制g-IFN产生）；（4）影响细胞内信号传导（UCDA及其结合物是有效的肝细胞内Ca2+拮抗剂，刺激肝细胞内钙外流，减少细胞损伤，影响肝细胞内蛋白激酶活化，刺激胆汁的细胞外渗作用）。

 

 

     目前UDCA治疗对PBC长期预后的影响结果不一，主要原因是病例选择差异较大，不同时期对治疗应答不同。加拿大一项包含三个多中心随机对照研究共548例患者的分析表明，应用UDCA治疗4年，可显著降低肝移植率和死亡率，同时可明显降低血清胆红素水平，以及ALP，ALT，AST和胆固醇水平等^（5）。Gluud C和Christensen E对16个随机临床研究（15个有对照组，1个无对照组）总计1422例PBC患者应用UDCA（8-15 mg/公斤/天，疗程3月至5年）治疗荟萃分析，结果无论是死亡率(OR = 0.94; 95% CI 0.60-1.48)、肝移植后死亡率(OR = 0.83; 95% CI 0.52-1.32) 、肝移植率(OR = 0.90; 95% CI 0.65-1.26)、瘙痒、乏力、自身免疫状态、生活质量、肝组织学以及门脉压力等都没有显著性差异。但UDCA可明显降低（P < 0.05）腹水发生，显著改善血清生化指标如胆红素、肝脏酶学等。在开放应用UDCA阶段，仍然没有看到该药对死亡率和肝移植发生率的影响，但能够显著降低（P < 0.05）肝移植率（OR = 0.68; 95% CI 0.48-0.98）^（6）。Corpechot及其同事观察262例PBC患者应用UDCA 13~15mg/公斤/日治疗8年的结果。1期和2期患者的生存率和对照组类似，而死亡率或肝移植率在3期和4期患者明显增加（相对危险为2.2，P < 0.05），提示UDCA治疗应及早进行以提高应答效率^（7）。Combes等报告265例随机对照研究，氨甲喋呤联合UDCA 15mg/公斤/日，对照组单用UDCA。50%患者在入组时为3期和4期，平均治疗7.6年。结果发现联合治疗并没有提高治疗效果，无论是病死率、肝移植、失代偿发生、组织学进展等和单用组无显著性差别^（8）。Rautiainen等报告了一项3年随机、开放、多中心的前瞻性研究，比较布地奈德（Budesonide） 6 mg/日联合UDCA 15 mg/公斤/日和单用UDCA治疗效果，共有77例患者入组，病理分期为1-3期。结果联合组22%组织学改善，而对照组20%组织学恶化（p < 0.009），联合组纤维化降低25%，而对照组增加70%（p < 0.0009）；两组炎症改善分别为34%和10%，肝脏酶学下降相似；对照组胆红素水平升高，而联合组保持稳定水平。布地奈德仅出现轻度全身糖皮质激素样副作用。结论是布地奈德联合UDCA较单独应用UDCA对组织学改善更佳，而副作用较轻^（9）。

    UCDA一般用量为12~15mg/毫克/公斤/日，分次饭后服用。个别病人可加大到20毫克/公斤/日。UDCA没有明显副作用，个别患者可出现腹泻。

    激素：目前激素治疗PBC仍然有较大争议，主要是缺乏大样本随机对照研究的证据支持。近日发表的对两个随机对照研究（分别为36例和40例）进行分析，结果显示，可以改善血清生化指标如ALT等，对病死率无改善；和预后有关的指标如胆红素、白蛋白等在研究中没有提及；研究中激素的副作用如骨质疏松等较明显。最终结果无法得出支持或反对的结论。鉴于激素的副作用，目前国内外学者均不主张将其作为常规治疗药物^（10）。

    其它免疫抑制药物：甲氨喋呤及硫唑嘌呤等对PBC的治疗效果尚有争议，单纯PBC不主张应用免疫抑制剂治疗。

    并发症治疗：包括骨质疏松，肝硬化失代偿的各种并发症。

    肝移植：晚期和进展性PBC需要进行肝移植。血清胆红素超过 144 mm mol/L (8.5mg/d) ，肝功能失代偿性者（如食管静脉曲张出血，顽固性腹水和肝性脑病等），均应考虑肝移植治疗。PBC患者肝移植术后1 年生存率达 90% ，3~5年生存率为60％～70％。术后复发率为15% 。

小结：

    对中年女性，如果有胆汁淤积的生化学表现如GGT和ALP明显升高，伴或不伴乏力，皮肤搔痒，黄疸等表现，均应进一步检查免疫球蛋白和AMA，M2。熊去氧胆酸（UDCA，优思弗）是主要有效的治疗方法。晚期病例考虑肝移植。　　　　　

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　

 

主要参考文献

 

1.     Kaplan MM and Gershwin ME. Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261-73.

2.    Kouroumalis E et al. Pathogenesis of PBC. World J Gastroenterol 2006 April 21; 12(15):2320-2327

3.    Bogdanos DP, Baum H, Okamoto M, et al. Primary biliary cirrhosis is characterized by IgG3 antibodies cross-reactive with the major mitochondrial autoepitope and its Lactobacillus mimic. Hepatology 2005; 42:458?465.

4.    Amano K, Leung PSC, Rieger R, et al. Chemical xenobiotics and mitochondrial autoantigens in primary biliary cirrhosis: identification of antibodies against a common environmental, cosmetic, and food additive, 2 octynoic acid. J Immunol 2005; 174:5874?5883.

5.    Heathcote EJ, Cauch-Dudek K, Walker V, et al. The Canadian multicenter doubleblind randomized controlled trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1994;19:1149-56.

6.    Gluud C, Christensen E. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000551. DOI: 10.1002/14651858.CD000551.

7.    Corpechot C, Carrat F, Bahr A, et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2005; 128:297?303.

8.    Combes B, Emerson S, Flye NL, et al. Methotrexate (MTC) plus ursodeoxycholic acid (UDCA) in the treatment of primary biliary cirrhosis. Hepatology 2005; 42:1184?1193.

9.    Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen AL, et al. Budesonide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year randomized trial. Hepatology 2005; 41:747?752.

10. Prince M, Christensen E,  and Gluud C. Glucocorticosteroids for primary biliary cirrhosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2.