小于1cm肺小结节全胸腔镜术前CT引导下Hook-wire临床分析

南京医科大学学报2012年 第32卷 第9期（1286-1287）

孙振宇¹顾敏威¹孙琦¹陈晓峰²赵永¹ 张勇¹

zhen-yu sun¹, min-wei gu¹, qi sun¹, xiao-feng chen², yong zhao¹, yong zhang¹无锡市第三人民医院胸心外科孙振宇

作者单位：1南通大学第三附属医院 胸心外科，无锡，214041

  2 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科,上海，200433

【摘要】     目的：探讨和评价肺小结节胸腔镜下切除术前ct引导下定位的临床意义。方法  2009年1月-2010年12月共35例直径≤1cm肺小结节患者在全胸腔镜手术前皆行ct引导下hook-wire（ariadne’s thread;biosphere medical，louvres，france）定位，总结分析该定位技术的成功率、并发症、胸腔镜手术的成功率、术后病理、住院天数等。结果 共35例患者，35个直径≤1cm结节，行全胸腔镜下切除术，19例转为行全胸腔镜下肺叶切除（54.29%），1例转为常规开胸手（2.86%）。术前ct引导下hook-wire定位成功率100%。结论 ≤1cm肺小结节，如果是单发，即使无任何症状，术后病理证实是原发性肺癌占54.29%；胸腔镜术前ct引导下hook-wire定位技术极大减少了术中无法找到结节“误切”的可能性；并发症发生率低，并且绝大部分均适宜进行全胸腔镜下肺癌根治术，从而减少了病人痛苦，避免了误诊、漏诊的可能性。因此对于直径≤1cm肺小结节微小病变的诊治具有很好的临床价值，值得推广应用。

【关键词】肺小结节；ct引导下定位；hook-wire ；电视胸腔镜手术。

the clinical analysis computed tomographyguided localization with a hook-wire system for small pulmonary nodules (≤10mm) before video-assisted thoracoscopic resection:a report of 35.

1．the third affiliated hospital of nantong medical college , department of cardio-thoracic surgery , wuxi, 214041.

2.the affiliated shang hai pulmonary hospital of tongji university, department of thoracic surgery , shanghai, 200433.

【abstract】objective: to  investigate and evaluate the clinical value of computed tomography, guided localization with a hook-wire system for small pulmonary nodules (spns)( ≤10mm) before video-assisted thoracoscopic resection (vats) in a consecutive series of  35 patients.methods: the records of all patients undergoing vats resection for  ≤10mm spns preoperatively localized by ct-guided a hook-wire system(ariadne’s thread;biosphere medical，louvres，france) from january 2009 to december 2010 were assessed with respect to failure to localize the lesion by the hook-wire system, conversion thoracotomy rate, duration of operation, postoperative complications, histology of spns, and length of hospital stays.results: 35 patients underwent 35 small pulmonary nodules (spns)( ≤10mm) vats resections. it included 19 of 35 cases with vats pulmonary lobectomy resections （54.29%）.conversion thoracotomy was necessary in 1 patients (2.86%) because it was not possible to resect the lesion by a vats approach. preoperative ct-guided hook-wire localization successed in all patients (100%).concludes:histological analysis of resected spns ( ≤10mm) revealed unexpected malignant disease in 54.29% of the patients indicating that histological clarification of spns seems warranted. video-assisted thoracoscopic resection of spns previously localized by a ct-guided hook-wire system is related to a high achievement rate, a low conversion thoracotomy rate, a short operation time, and few postoperative complications. ct-guided a hook-wire system can reduce patients’suffering and avoide the possibility of misdiagnosis and missed diagnosis,and it is well suited for the clarification and treatment of spns( ≤10mm).

 

【key words】 small pulmonary nodules; ct-guidance; hook wire; video-assisted thoracoscopic surgery

 

 

随着ct技术的发展，越来越多的肺部微小结节（small pulmonary nodules. spn）被检查出来。尤其是直径≤1cm的spn，无论是影像学还是肺穿刺活检，其诊断准确率都不高，spn其鉴别诊断非常广泛，绝大部分孤立性肺结节是肉芽肿性病变、肺癌及错构瘤 ^[1]；早期发现它可以减少与肿瘤有关的病死率。近年来，电视胸腔镜称（video-assisted thoracoscopic surgery. vats）被认为是治疗spn的有效手段 ^[2]；并且以其微创的操作使的spn的切除活检病死率大大降低 ^[3]；但是vats术者在术中难以直接触摸到肺组织，因此对于spn的诊断的取材很困难 ^[4]；因此，由于不能准确判定spn具体位置，而不得不转为开胸手术的几率至少46% ^[4]。为了解决这个难题根据文献报道 ^[5、6、7]采用vats术前hook-wire经ct引导下，局麻穿刺锚定spn的方法治疗直径≤1cm肺内spn成功率大大提高，现总结报告如下：

1、临床资料与方法

1.1、      一般资料

本组35例，男性21例，女性14例， spn均经胸部ct发现或证实直径均≤1cm，2例为＜0.5cm，33例直径均为0.5~1cm之间。

1.2、      方法

hook-wire钩子直径展开8mm，后接50cm金属线， ct扫描（层厚3mm）定位后套针穿刺进入，重复ct扫描后显示针位于肺结节内后立即释放钩子膨胀打开并位于结节内或者位于结节临近周围肺组织内，距离＜5mm。立即剪断金属线，并送往手术室行vats。vats手术在患者定位点周围肋间隙切开3个切口，并使用endo gia universal内镜用切割缝合器切割。标本立即送冰冻病理，如果确定是非小细胞肺癌，则立即行肺叶切除并纵膈淋巴结清扫术。

2、结果：2009年1月~2010年10月共35例患者，34例 spn都是在vts下切除的，1例转为常规开胸手术（2.86%）；spn位于左肺7例（48.57%）。位于右肺18例（51.43%），ct引导下hook-wire定位后出现无症状气胸3例（8.57%），无症状出血1例（2.86%），术前ct引导下hook-wire成功率100%，术中快速病理切片证实为结核6例（17.14%）；炎性病灶10例（28.57%）其余19例为原发性非小细胞肺癌（54.29）,继续在vats下行肺叶切除术，淋巴结清扫手术，术后病理淋巴结转移（0/114）。vats时间最短为30~182分钟，平均68分钟。vats术后并发症为0例。

3、讨论

随着ct技术的发展（我医院256排ct），spn尤其是直径≤1公分的spn相对发现数量大大增多。直径≤1公分的spn其病灶小，往往形态学上的特征性不明显，寻找脱落的细胞不易找到^[8] ，血清学得检查阳性率低 ^[9]，特异性差，故不能以此为标准来判断是否手术治疗。近年来vats微创技术在肺部手术中广泛的应用发展也有助于患者在避免较大创伤的情况下进行快速病理明确诊断。但是由于vats技术难以对直径≤1cm准确定位，从而导致较高的开胸手术（46%）^[4] 。

引导下注射甲基蓝，操作方法与ct引导hook-wire定位相似，其对近胸膜处的结节定位效果好，对肺实质内的小结节定位困难。而且随着时间的延长，染料会在胸膜表面和肺实质内扩散，造成术中难以辨认病灶的具体位置^[10]。术中超声对于触摸不到的结节有优势，而且无并发症。缺点是术中需要反复确认病灶的位置，操作复杂、费时，对于操作者的依赖性较高，且对于密度较淡的spn分辨率低^[11]。

与前两种方法相比，ct引导hook-wire定位优点是简单、有效、迅速。而且金属钩可将结节提到较为表浅的位置，方便病灶的切除、减少肺叶切除的机会。缺点是有一定比例的并发症，主要是无症状性气胸和hook-wire脱落。

由于ct引导hook-wirespn定位后立即进手术室行vats，因此无症状气胸不做特殊处理，但是对于有症状的气胸应及时做胸腔闭式引流后再行手术，以防张力性气胸危及生命。因此定位后应立即手术治疗，如有肺气肿易发生张力性气胸的病人应术前气管插管。

本组病例所有患者的定位非常准确，因此vats术前ct引导下hook-wire穿刺定位具有极好的准确性，对照其他文献板道^[12]，本组病例无钩子脱位和移位的情况，即使在手术中对病灶有提位动作时也未发现移位现象。可能是得益于本组病例中使用的hook-wire具有很好的柔韧性能，以及金属线在肺组织和病灶中的部分相对较长有关。

本组病例研究组织学结果显示：直径≤1cm的肺内孤立spn，恶性率高达54.29%。vats代替传统的开胸手术切除spn是基于其操作精细并且创伤最小的优点。而vats术前ct引导下hook-wire定位，操作便捷，穿刺定位准确有效，因而有利于提高vats切除肺内小spn的成功率。但是此项技术会增加病人额外的费用，以及额外的放射剂量，因此我们建议推荐：结节位置较深（最短距离胸膜≥1cm），结节足够小，直径≤1cm的spn做ct引导下hook-wire定位。本组病例偏少，得出结论有可能会有些片面，在以后的研究中，将扩大样本里的以期得到更可信的结论。

图一、左肺小结节行胸腔镜术前hook-wire定位，常规横断面ct显示，hook-wire穿刺针定位于结节内；

图二、术中显示金属钩打开锚定肺内spn。

 

参考文献

1、tajiri m, maehara t, nakayama h,et al. decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobectomy for lung cancer, compared with open thoracotomy[j]. respirology,2007,12(2) :207-211.

2、许胜水；段明科；等，单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌14例临床分析。临床肺科杂志, 2011,16( 01):80-81。

3、zhou jh, li wt, chen hq, et al. ct-guided hook-wire localization of small  solitary pulmonary nodules in video-assisted thoracoscopic surgery. zhonghua zhong liu za zhi, 2009, 31(7): 546-549.

4、shaw j p, dembitzer fr, wisnivesky j p,et al. video-assisted thoracoscopic lobectomy:state of the art and future directions[j]. ann thorac surg, 2008,85(2) :705-709.

5、skentaroh m, shinichi t, hideo g, et al. clinical outcomes of short hook-wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules. eur j cardiothoracic surg, 2009, 36(2): 378-382.

6、alam n, flores rm. video-assisted thoracic surgery(vats) lobectomy:the evidence base[j].jsls,2007,11(3) :368-374.

7、sortini d, feo c, maravegias k , et al. intrathoracoscopic localization techniques. surg endosc, 2006, 20(9): 1341-1347.

8、wicky s, dusmet m, doenz f, et al. computed tomography-guided localization of small lung nodules before video-assisted resection: experience with an efficient hook-wire system. j thoras cardiovasc surg, 2002, 124: 401-403.

9、akiba t, marushima h, harada j , et al. anomalous pulmonary vein detected using three2dimensional computed tomography in a patient with lung cancer undergoing thoracoscopic lobectomy. gen thoraccardiovascsurg, 2008, 56(8) :413-416.

10、罗晓阳，血清蛋白质质谱辅助孤立性肺结节的诊断。中华肿瘤杂志，2006，28（12）：907-910。

11、whitson ba,groth ss, duval sj,et al. surgery for earlystage non-small cell lungcancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[j ]. ann thorac surg,2008,86(6) :2008-2016.

12、段亮；陈晓峰；谢冬等，ct引导下hook-wire定位在肺小结节胸腔镜切除术中的临床应用。中华外科杂志。2010,48（15）：1192-1193.