三种手术方式治疗非小细胞肺癌的临床研究

孙振宇¹ 赵永¹ 顾敏威¹陈晓峰²孙琦¹ 张卫民¹

作者单位：1南通大学第三附属医院 胸心外科,无锡214041无锡市第三人民医院胸心外科孙振宇

    2 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科,上海200433

摘要：目的：探讨非小细胞肺癌全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助小切口、常规进胸根治术的治疗方法和效果。方法：本组1035例均为I-II期非小细胞肺癌，分别以三种不同手术方式行肺癌根治术，对其临床资料进行回顾性分析。1035例肺癌根治术中，637例常规进胸，256例胸腔镜辅助小切口，142例全胸腔镜下手术。结果：本组1035例均获成功， 93例出现术后肺部并发症，37例出现心血管并发症。余905例均未出现术后并发症。全组三种手术方法淋巴结的均分组规范清扫，预后均无显著差异；全胸腔镜肺癌根治术中、术后出血少，术后并发症少，住院时间短，免疫力恢复较快。结论：全胸腔镜肺癌根治术对肺癌是一种完全可行并且安全的手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快、切口美观等优点，全胸腔镜手还具有术后并发症少、免疫力恢复较快的优点，因此全胸腔镜手术有可能在肺癌手术中得到更广泛的应用。

关键词：全胸腔镜；肺癌。

The clinical research of the non-small cell lung cancer by three different surgery ways

Sun Zhenyu^，，Zhao Yong¹，Gu Minwei¹，Chen Xiaofeng²，Sun Qi ¹，Zhangweimin¹  

 (1.Department of Cardio-Thoracic Surgery, The third Affiliated Hospital of Nantong University, Wuxi,214041 China;2. Department of Thoracic Surgery ,Tongji University attached Shanghai Lung Branch Hospital,Shanghai,200433 China)

Abstract: Objective: The study was to evaluate the treatment and effect of radical resection of pulmonary carcinoma by video-thoractomy、video-assisted mini-thoractomy(VAMT) and conventional thoracotomy. Methods: 1035 cases were I-II stage non-small cell lung cancer（NSCLC）. We carried on the review analysis of the clinical material，which were taken on radical resection of pulmonary carcinoma by three different surgery ways. 637 patients were taken by conventional thoracotomy, 256 patients were taken by video-assisted mini-thoractomy, 142 patients were taken by video-thoractomy. Results: 1035 operations were successful. Pulmonary complication occurred in 93cases, cardiovascular complication occurred in 37 cases. No significant post-operative complication was found in other 905 cases. All the cases in three groups were under grouping standard lymph node cleaning. The prognosis Three had no significantly difference. The radical resection of pulmonary carcinoma by video-thoractomy has the advantage of less trauma, less complication,  shorter in-hospital time, rapid immunity recovery. Conclusion: The radical resection of pulmonary carcinoma by video-thoractomy is completely feasible and safe. It has the advantage of less trauma and hemorrhage, rapid recovery, artistic margin and so on. It also has the advantage less complication and rapid immunity recovery faster recovery. Therefore the video-thoractomy has the possibility to obtain a more widespread application in the lung cancer surgery.

 

Keywords: video-thoractomy； lung cancer.

近年来传统开胸肺癌根治术及胸腔镜辅助小切口非小细胞肺癌根治术，都具有诸如手术创伤大、术后病人疼痛重、术后并发症多、术后恢复慢等缺点，全胸腔镜肺叶切除的定义为术者通过胸腔镜监视屏上操作解剖肺门结构，不做肋骨撑开的肺叶切除术^[1-3]，其具有切口小、胸壁肌肉损伤小、术后恢复最快、疼痛轻^[4]、符合美容要求，术后免疫力恢复较好等优点^[5]。现将我们近三年（2007年1月-2009年12月）采用3种手术方式施行的肺叶切除根治非小细胞肺癌1035例,比较病人围手术期并发症、术中出血、术后胸腔引流量、术中淋巴结清扫及预后等进行比较。现分析、总结如下：

1.1一般资料：选取2007年1月～2009年12月1035例肺癌患者为研究对象，进行回顾性分析，以3种不同方式行肺癌根治术，3组年龄、性别、肿块位置无显著性差异，手术后均证实为肺癌。其中男623例，女412例，年龄29～81岁，平均61.2±20.6岁，临床分期（均按照国际肺癌TNM分期）：其中I期153例，IIa期524例，IIb期358例（术后证实）。相同手术分期、不同手术方式患者年龄无明显差异。相同手术分期、不同手术方式患者性别无明显差异。病变部位在右肺上叶317例，右肺中叶42例，右肺下叶164例，左肺上叶363例，左肺下叶149例。全胸腔镜下肺癌根治术与胸腔镜辅助小切口及传统开胸肺癌根治术3组患者癌肿部位无明显差异。合并糖尿病63例，高血压162例。637例常规进胸，其中I期91例，IIa期319例，IIb期227例；256例胸腔镜辅助小切口，其中I期39例，IIa期129例，IIb期88例；142例全胸腔镜下手术，其中I期23例，IIa期76例，IIb期43例。全组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻，取健侧90°卧位，同侧手臂抬高外展，胸部垫高。全组均行癌肿所在肺叶切除，严格按照肺癌分组常规肺门、纵隔淋巴结清扫，切取标本及淋巴结送病理检查。

1.2手术方式与手术时间的关系

表1：三种不同手术方法组手术时间的比较

手术方式	手术时间（min）
常规进胸	115.2±62.1（T1）
胸腔镜辅助小切口	119.0±43.7（T2）
全胸腔镜下	130.7±32.5（T3）

P（T1、T2）>0.05，P（T2、T3）>0.05，P（T1、T3）>0.05；

本研究表明，全胸腔镜下肺癌根治术拔除胸管时间与胸腔镜辅助小切口、常规进胸手术手术时间无明显差异。

 

1.3手术方式与拔除胸管时间的关系

表2：三种不同手术方法组胸管拔除时间、胸液引流量的比较

手术方式	例数	拔除胸管的时间（天）	胸液引流量（ml）
常规进胸	637	3.8±1.9（T1）	599±437（X1）
胸腔镜辅助小切口	256	3.5±1.7（T2）	583±321（X2）
全胸腔镜下	142	3.7±1.3（T3）	603±263（X3）

P（T1、T2）>0.05，P（T2、T3）>0.05；

P（X1、X2）>0.05，P（X2、X3）>0.05；

全胸腔镜下肺癌根治术拔除胸管时间与胸腔镜辅助小切口、常规进胸手术拔除胸管时间、胸液引流量均无明显差异。

1.4手术方式与淋巴结清扫的关系

表3三种不同手术方法组淋巴结清扫的比较

手术方式	总例数(右肺/左肺例数)	淋巴结清扫总数	右肺癌淋巴结清扫总数	左肺癌淋巴结清扫总数
常规进胸	637（321/316）(L1)	11377/637（L11）	7025/321  （L12）	4352/316 （L13）
胸腔镜辅助小切口	256(143/113) (L2)	5120/256（L21）	2825/143  （L22）	2295/113（L2W3）
全胸腔镜下	142(59/83) (L3)	2602/142（L31）	1072/59  （L32）	1540/83  （L33）

P（L1、L2）>0.05，P（L2、L3）>0.05，P（L1、L2）>0.05，

P（L21、L22）>0.05，P（L22、L23）>0.05，P（L21、L22）>0.05，

P（L31、L32）>0.05，P（L32、L33）>0.05，P（L31、L33）>0.05，

全胸腔镜下肺癌根治术、胸腔镜辅助小切口肺癌根治术、常规进胸肺癌根治术淋巴结清扫数量无明显差异。

1.5手术方式与术后6天免疫指标的关系

表4: 三种不同手术方法组术免疫指标的比较

手术方式	球蛋白	IgG	IgA	IgM	C3	C4
常规进胸	23.4 ±2.9	13.4 ±2.6	1.9 ±0.5	1.8 ±0.7	1.1 ±012	0.34 ±011
胸腔镜辅助小切口	28.3 ±3.7.3	13.9 ±3.5	2.5 ±1.0	1.8 ±0.8	0.8 ±0.2	0.37 ±0.1
全胸腔镜下	31.2 ±6.2	14.4 ±4.3	2.3 ±.09	1.7 ±0.7	0.9 ±0.2	0.38 ±0.1

IgM(1,2)>0.05 IgM(1,3)>0.05, IgG(2,3)>0.05 IgM(2,3)>0.05 C4(2,3)>0.05

其他: p<0.01

全胸腔镜下肺癌根治术与胸腔镜辅助小切口肺癌根治术、常规进胸肺癌根治术患者IgM无明显差异，球蛋白、IgG、IgA、C3、C4有明显差异。全胸腔镜下肺癌根治术患者较胸腔镜辅助小切口肺癌根治术、常规进胸肺癌根治术患者术后免疫力恢复快。

1.6统计学软件

      采用spss13.0软件包，率的比较行fisher精确检验、用P<0.05表示差异有统计学意义，用P<0.01表示差异非常显著。

2.结果：本组1035例均获成功，93例出现术后肺部并发症，37例出现心血管并发症。余905例均未出现术后并发症。1035例肺癌病理结果:鳞癌583例，腺癌422例，大细胞癌27例，未分化癌13;全组平均随访时间16.3月(6~38个月)。常规进胸组术后平均住院天数12.2±4.7；胸腔镜辅助小切口组术后平均住院天数11.2±3.9；全胸腔镜下组术后平均住院天数9.8±2.7。全胸腔镜下肺癌根治术术后住院天数与胸腔镜辅助小切口术后住院天数有明显差异，胸腔镜辅助小切口肺癌根治术术后住院天数与常规进胸术后住院天数有明显差异。全胸腔镜下肺癌根治术术后住院天数最短，胸腔镜辅助小切口肺癌根治术术后住院天数较常规进胸短。术后肺部并发症（漏气>天5、肺炎、肺不张）发生率：常规进胸组70例/637例；胸腔镜辅助小切口组19例/256例；全胸腔镜下组3例/142例。全胸腔镜下肺癌根治术术后肺部并发症与胸腔镜辅助小切口术后肺部并发症有明显差异，胸腔镜辅助小切口肺癌根治术术后肺部并发症与常规进胸术后肺部并发症无明显差异，全胸腔镜下肺癌根治术术后肺部并发症较胸腔镜辅助小切口及常规进胸少。心血管并发症发生率：常规进胸组32例/637例；胸腔镜辅助小切口组4例/256例；全胸腔镜下组1例/142例。全胸腔镜下肺癌根治术心血管并发症与胸腔镜辅助小切口心血管并发症无明显差异，胸腔镜辅助小切口肺癌根治术心血管并发症与常规进胸心血管并发症有明显差异，全胸腔镜下肺癌根治术及胸腔镜辅助小切口肺癌根治术心血管并发症较常规进胸少。

3.讨论

常规肺癌根治术采用胸部后外侧切口并要切断斜方肌、背阔肌及大菱形肌；若经肋床进胸，还需切除一段肋骨。经过多年的实践逐渐认识到，这样的切口对机体损伤较大，切断如此多的肌群在很大程度上破坏了正常人的呼吸原动力，损害了肺功能；撑开肩胛骨，也直接影响了肩关节活动，不利于患者的术后康复。VATS最大的优点是，避免了传统开胸手术给患者带来的肌肉和神经损伤，减轻了术后切口疼痛等并发症，患者痛苦少、恢复快；同时它能使人们通过清晰的电视图像了解胸腔内部的全貌，给手术操作带来良好的照明及视觉效果，可利用胸壁小切口、运用先进手术器械完成胸腔内的操作，使手术干扰减少到最低限度。

 

目前，胸腔镜下肺癌根治术已被最近三年的国际肺癌指引列为肺癌的外科治疗方法之一^[6]。VATS肺癌根治术的疗效与传统开胸手术疗效一致或优于后者^[7-9]。全胸腔镜下肺切除术必须遵守外科和肿瘤治疗原则，彻底清扫淋巴结，才能保证长期生存率，过去认为在VATS下不能进行常规的淋巴结清扫术，但近来由于操作技术逐渐成熟，使得肺门、纵隔淋巴结清扫得以规范进行。近三年的研究结果显示，全电视胸腔镜下可以完成肺叶切除以及清扫肺门、纵隔淋巴结达到根治的目的，在淋巴结清扫的彻底程度上可能会达到与开胸手术同等的远期效果^{[10 ]}，所以，目前不失为肺癌治疗的一种有效方法。

 

VATS肺癌根治术切除的难点在于肺血管、支气管的处理及淋巴结的清扫。我们体会采取以下几点有助于血管及支气管的处理:肺血管的处理: ①钛夹法:分离出血管用钛夹钳闭离断,对较粗的血管近端应钳夹2颗钛夹。②较粗的血管应使用直线切割缝合器( Endo2GIA)处理;安全、快速、可靠,效果最好。需要注意的是,游离血管要充分,使血管后壁与其他组织分离,尤其是使用(Endo2GIA)者,要使血管游离2～3 cm。支气管的处理:游离显露肺叶支气管,清理支气管旁组织并清除淋巴结,用内镜下旋转头直线切割缝合器切断并闭合支气管。淋巴结清扫: 过去淋巴结VATS下清扫较困难,现在我们通过使用超声刀,大大提高了清扫的质量和速度。超声刀切开纵隔胸膜,卵圆钳提起纵隔脂肪、淋巴结一并予以清除。如果淋巴结较大,可用丝线缝合牵引,淋巴结根部可用钛夹夹闭。

 

本结果表明，全胸腔镜下组142例Ia～ IIb 期肺癌患者的肺叶及全肺切除及纵隔淋巴结清扫均无太大困难,清扫淋巴结范围达到第3～10组。可以完全清扫<2cm与血管粘连较紧密的肺门和纵隔淋巴结,达到传统开胸手术清扫的效果。对于非小细胞肺癌,在VATS 辅助小切口下行肺叶或全肺切除,虽然早有比较大宗病历报道,但至今人们还心存疑虑。其焦点是对淋巴结的清扫认为达不到开胸手术的效果。Kondo等报道认为,VATS肺切除后淋巴结清扫是可行的^[11]。本研究全胸腔镜下组142例肺癌,在手术中共清扫淋巴结2602个,与开胸及胸腔镜辅助小切口清扫淋巴结无差别。因此,我们赞同Kondo的结论。全胸腔镜肺癌根治术是一种安全的手术，其并发症率和出血量均低于胸腔镜辅助下小切口及常规开胸肺癌根治术。与开胸手术相比，全胸腔镜肺癌根治术的住院时间较短；胸管留置时间较短，恢复术前全部活动所需时间较短。但全胸腔镜肺癌根治术可能不是对所有TNM分期的非小细胞肺癌都适用。本组病例研究表明对于I期、IIa期、IIb期肺癌患者，全胸腔镜手术具有明显优势。但是我们认为：如果是Ⅲa期病人采用胸腔镜辅助下小切口手术，Ⅲb期病人还是采用常规切口手术比较合适。

 

胸腔镜操作技术在本研究中起着关键的、左右研究结果的作用, 我们认为: 由于手术视野的限制和特殊的体位, 麻醉师的配合和良好的双腔插管非常重要, 是手术顺利完成和缩短手术时间的基本保证。安全彻底的胸腔镜下肺癌切除术要求手术者不仅具有丰富的胸外科常规手术经验, 同时还必须熟练掌握胸腔镜的操作技术。

 

总之，我们的研究提示，全胸腔镜肺癌根治术可能更符合微创外科的要求，全胸腔镜较胸腔镜辅助下小切口及常规开胸具有创伤最小、出血最少、全身炎症反应轻、免疫功能恢复最快等优点。全胸腔镜肺癌根治术不切断斜方肌、背阔肌等肌群，也不切断肋骨，不牵开肋间隙、不牵拉肩胛骨，减轻了患者术后疼痛，减少了对呼吸功能的影响，手术时间及住院时间短,恢复快，并发症少，住院时间短，易为患者接受。没有证据支持VATS清扫淋巴结不符合肿瘤手术学的治疗原则。因此,目前我们对VATS治疗I期、IIa期、IIb期非小细胞肺癌持谨慎乐观态度,至少VATS对于早期非小细胞肺癌及经过严格选择的病例中晚期非小细胞肺癌是适合的。随着更多胸外科医生VATS的操作技巧日益娴熟、腔镜设备的不断完善，全胸腔镜有可能在肺癌手术中得到更广泛的应用。但由于本组病例随访时间较短，所以远期疗效还有待于进一步观察。

 

 

参考文献：

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