三种食管贲门癌手术吻合方法的疗效

 

 

孙振宇¹ 顾敏威¹ 辛定一 ²张卫民¹

(1.南通医学院第三附属医院胸外科,江苏无锡 214041；2.苏州大学第四附属医院胸外科,江苏无锡 214062)

【摘要】 目的 比较食管贲门癌手术的三种吻合方法。方法 1258例食管、贲门癌患者分为三组。A组（420例）：可吸收缝线单层(全层)连续缝合＋带蒂大网膜包绕；B组（418例）：常规丝线间断缝合＋食管壁与胃壁包裹；C组（420例）：食管胃吻合器吻合。结果 术后A组发生吻合口瘘1例（0.24%)，严重的吻合口狭窄2例( 0.48%)；B组发生吻合口瘘11例(2.63%)，严重吻合口狭窄25例(5.98%)；C组发生吻合口瘘1例(0.24%)，严重吻合口狭窄33例(7.86%)。结论 采用可吸收线单层(全层)连续吻合＋带蒂大网膜包绕方法行食管胃吻合，操作简便，疗效确切，可减少吻合口瘘和吻合口狭窄的发生。无锡市第三人民医院胸心外科孙振宇

【关键词】 食管胃吻合； 吻合口瘘； 吻合口狭窄

 

 

 

 

 

 

 

Comparing three esophagogastric anastomotic means in the resection of carcinoma of esophago cardia

(Department of Cardio-Thoracic Surgery,The third Affiliated Hospital of Nantong Medical College,Wuxi,214041; 2 The fourth Affiliated Hospital of Suzhou Medical College, Wuxi,214062)

【Abstract】 Objective To compare three esophagogastric anastomotic means in the resection of carcinoma of esophago cardia . Methods 1258 patients with carcinoma of esophago cardia were divided randomly into three groups. Group A（n=420）:single continuous suture with absorbed thread + wrapt anastomotic stoma with greater omentum; Group B（n=418）:conventional interrupted suture + encapsulation of esophagus and stomach . Group C（n=420）: anastomosed with stapler. Results 1 case of anastomotic leak and 2 cases of anastomotic stricture occurred in group A,11 cases of anastomotic leak and 25 cases of anastomotic stricture in group B,1 case of anastomotic leak and 33 cases of anastomotic stricture in group C. Conclusions The esophagogastric anastomosis of single continuous suture with absorbed thread + wrapt anastomotic stoma with greater omentum can decrease the occurrence of anastomotic leak and stricture.

【Keywords】esophagogastric anastomosis, anastomotic leak, anastomotic stricture

 

食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄是食管贲门癌术后常见的并发症，也是手术死亡的主要原因，为寻求有效的食管胃吻合方法，减少术后并发症的发生，本文回顾了我院1997年1月～2003年12月所施行的1258例食管贲门癌手术，就三种不同吻合方法进行分析比较。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料和分组 将1258例均行食管、贲门癌切除术患者随机分为A、B、C三组。A组（可吸收缝线单层(全层)连续缝合＋带蒂大网膜包绕）：420例，男275例，女145例；年龄40～82岁。食管下段癌185例，贲门癌235例；食管癌均为鳞癌，贲门癌均为腺癌。根据1992年UICC的PTNM分期，Ⅰ期20例 (Ⅰa期5例，Ⅰb期15例)，Ⅱ期121例(Ⅱa期50例，Ⅱb期71例)，Ⅲ期216例,Ⅳ期63例。B组（常规丝线间断缝合＋食管壁与胃壁包裹）：418例，男260例，女158例；年龄35～78岁。食管下段癌182例，贲门癌236例；食管癌均为鳞癌，贲门癌均为腺癌，PTNM分期：Ⅰ期21例(Ⅰa期6例，Ⅰb期15例)， (Ⅱa期60例，Ⅱb70期例)，Ⅲ期213例，Ⅳ期54 例。C组（食管胃吻合器吻合）：420例，男266例，女134 例；年龄38～83岁。食管下段癌182例，贲门癌218例；食管癌均为鳞癌，贲门癌均为腺癌，PTNM分期：Ⅰ期19例(Ⅰa期4例，Ⅰb期15例)，Ⅱ期132例(Ⅱa期56例，Ⅱb76期例)，Ⅲ期212例，Ⅳ期57例。A组和B组C组在病种、年龄、性别、癌肿分期方面均无统计学差异。

1.2 手术方法 A组：贲门癌、食管下段癌均经左侧进胸主动脉弓下吻合，采用美国达吉公司生产的化学合成可吸收手术缝合线(4-0 DEXON线)做食管、胃单层连续吻合，并用带蒂大网膜覆盖吻合口。具体方法：在食管、胃吻合时，先将食管胃待吻合的切口两侧缘用1号丝线缝合做“指示点”。从后壁中央点由2根可吸收线尾端打结后分别向两侧做单层(全层)连续吻合，边距0.5～0.6cm，针距0.5～0.7cm，缝至两侧缘分别与“指示线”打结，然后转至前壁做连续单层(全层)吻合并于前壁中央打结于胃壁上；最后用带蒂大网膜包裹吻合口呈“围巾状”。B组：贲门癌、食管下段癌均采用常规左侧进胸主动脉弓下食管胃1号丝线间断吻合，并用食管胃浆肌层包埋。C组：贲门癌、食管下段癌均采用常规左侧进胸主动脉弓下食管胃吻合器吻合，415例吻合器采用常州新能源GW－26号，5例吻合器采用强生公司CDH－25号，并用食管胃浆肌层包埋。所有病例术后均持续胃肠减压5天，术后第6天开始进流质饮食，禁食期间每天静脉补液(包括5%复方氨基酸500CC和20%脂肪乳剂250CC)。

1.3统计分析：利用SPSS12.0 for windows版统计软件包进行统计分析,对各组数据进行卡方分析。P<0.05认为差别有统计学意义，P<0.01认为差别有显著统计学意义。

2 结果

A组发生吻合口瘘1例和吻合口狭窄2例; 随访13～96个月发生吻合口严重狭窄者2例,均在胃镜下行扩张术，每例3～5次(见附表1,2)。B组发生吻合口瘘11例；随访13～96个月发生严重吻合口狭窄25例，均经上消化道X线钡餐和胃镜检查证实，吻合口<0.4cm，25例吻合口严重狭窄者均在胃镜下行扩张术，每例3～5次 (见附表1,3)。C组发生吻合口瘘1例；随访13～96个月发生严重吻合口狭窄33例，均经上消化道X线钡餐和胃镜检查证实，吻合口<0.4cm，33例吻合口严重狭窄者均在胃镜下行扩张术，每例3～5次(见附表2,3)。

3 讨论

食管、贲门癌术后发生吻合口瘘是食管胃吻合术的严重并发症之一，发生率3%～5%(死亡率50%)^[1,2],国内有报道高达10%以上^[3] 。吻合口瘘发生的原因很多，吻合方式和技术是重要原因之一^[4]。吻合口狭窄是食管、贲门癌术后另一严重的并发症，国内采用不同术式以降低其发生率，但严重狭窄的发生率仍有1.3%～4.8%^[5,6]。

通过食管胃吻合方法改进的临床应用，我们认为A组的手术方式在有效地预防吻合口狭窄发生方面有更多的优点，与B组C组比较均有统计学差异。有效预防吻合口瘘发生方面有更多的优点，与

B组C组比较均有统计学差异。B组与C组相比较在预防吻合口瘘和吻合口狭窄方面无统计学差异。

可吸收线组织反应小，15天后开始吸收，60天后完成吸收，其分解后的代谢产物具有抑菌作用，平滑顺畅，组织损伤拖曳最小，极有利于食管胃吻合^[7,8,9,10]。因此，我们采用美国达吉公司4-0可吸收线单层(全层)连续缝合吻合口，可使吻合口吻合时损伤最小，不宜切割、血液供应也更佳，大大降低了吻合口瘘的发生。大网膜内含许多淋巴结、淋巴管及脂肪组织，其各种不同类型的淋巴细胞、组织细胞、单核细胞和少量颗粒细胞，受刺激时具有重要的吞噬能力，能清除和预防吻合口周围的感染。大网膜将吻合口与胸腔内的污染分隔开，从而减少吻合口污染的机会。在大网膜前两层内含左、右胃网膜动静脉血管弓，该血管弓向胃内及大网膜内发出许多血管分支，血供丰富。大网膜还可以增强创口的愈合，预防吻合口瘘等并发症。大网膜包绕吻合口不仅起保护作用，还粘连吻合口和邻近结构，大网膜与吻合口局部组织很快建立侧支循环，增强血供和吻合口愈合能力。另外，由于该方法吻合层次少、线结少、组织损伤极小，因此，吻合口瘢痕小、富有弹性，比一般常规吻合口和吻合器吻合更接近生理状态；再加上带蒂大网膜包绕吻合口，避免了吻合口由浆肌层包埋所致的内翻，从根本上防止了吻合口狭窄。

可吸收线单层连续吻合加带蒂大网膜包绕的食管胃吻合法必须注意以下几点：(1)避免食管、胃切端有严重挫伤及撕裂伤，避免局部血肿，保证吻合口良好的血液供应。因此，食管游离不宜过长(一般〈3cm) 选用优良的缝合材料，可吸收线选择4-0，单层(全层)连续吻合后不需再加固缝合，针距不宜过密(0.5～0.7cm)。(2)良好的缝合技术，适宜吻合口大小的选择，一般选择胃吻合切口与食管直径之比在1：2：1左右。因此，缝合时粘膜对位要良好，做连续吻合时不宜过紧或太松，针距要均匀，全层吻合边距不宜过深或过浅(0.5～0.6cm)。(3)在吻合口两侧缘一定要有“指示”缝线，同时与连续缝合线打结后可防止连续吻合使吻合口缩小所引起的吻合口狭窄。(4)带蒂大网膜在吻合口处的包绕要牢靠，严防误扎大网膜蒂处血管，游离的网膜一定要充分，不宜过紧以免影响带蒂大网膜的血液供应。(5)食管下段癌、贲门癌手术食管胃吻合完成后，将残胃大弯侧缝置在食管纵隔胸膜上，从而形成“人工胃底”，可以预防内容物反流所致的远期吻合口狭窄。

通过三组病例的比较：A组的手术方式在预防吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，明显优于B组和C组，是一种值得推广的手术方式。

 参考文献：

1.黄国俊，吴英恺，食管癌和贲门癌，上海：上海科学技术出版社，1990.228-231。

2.杜百廉，食管癌，北京：中国科学技术出版社，1994.320-323。

3.徐志飞,孙耀昌,李建秋等, 食管内翻拔脱术治疗食管癌, 中华胸心血管外科杂志,2004,20(1)55。

4.洪永寿，黄文献，吴培仁，食管贲门癌切除食管胃单层吻合术317例分析，肿瘤防治研究，1994.21(6):390-395。

5.张晓,景维,靳超等, 食管癌贲门癌不同手术方式对照, 中华胸心血管外科杂志,2002,18(6)361。

6.张殿堂，殷桂林，张代文等，食管癌切除术经食管床代食管一层吻合法，中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：91-92。

7.戒铁华，刘广森，周晖楠等，食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄的外科治疗，癌症，1994，13(1):44-46。

8．孙振宇，辛定一，徐富仁，改良食管胃吻合方法的临床应用，中国胸心外科临床杂志，2000，5（2）133。

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gastrointestinal anastomosis. Am J Surg,1993,133（1）：86-93.

10.McGeehan D, Hunt D, Chaudhuri A, et al. An experimental study of the

relationship between synergistic wound sepsis and suture materials.Br J Sung，1980，67(9)：636-638.

 

 

表1

组别	例数	吻合口瘘	吻合口狭窄
B组	418	11	25
A组	420	1	2

吻合口瘘 χ²＝6.892 p=0.009

吻合口狭窄χ²＝18.631 p=0.000

表2

组别	例数	吻合口瘘	吻合口狭窄
C组	420	1	33
A组	420	1	2

吻合口瘘 χ²＝0 p=1

吻合口狭窄χ²＝26.832 p=0.000

表3

组别	例数	吻合口瘘	吻合口狭窄
B组	418	11	25
C组	420	1	33

吻合口瘘  χ²＝6.892 P=0.009

吻合口狭窄χ²＝1.145 P=0.285