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- 汶川地震前后灾区的剖宫产率及剖宫产指征变化
- 作者:张瑛|发布时间:2013-06-21|浏览量:1008次
张瑛 吕禄平 汤桂英 黄武 任秀蓉
近年来,剖宫产率呈逐年上升趋势,剖宫产指征也随之发生了变化。2008年5月12日四川省汶川地区发生了8.0级强烈地震。本文对我院地震前后住院分娩的7320例孕妇进行了分析,对正确掌握剖宫产手术指征、合理控制剖宫产率的具体措施进行探讨。
一、资料与方法
1.一般资料:选择2007年5月1日至2009年12月31日住院分娩的7320例孕妇作为研究对象,根据入院时间分为3组。2007年5月1日至2008年5月11日为地震前,初产妇2425例,经产妇452例(15.71%),瘢痕子宫妊娠176例;2008年5月12日至2008年12月31日为地震期间,初产妇1390例,经产妇235例(14.46%),瘢痕子宫妊娠90例;2009年1月1日至2009年12月31日为地震后,初产妇2295例,经产妇523例(18.56%),瘢痕子宫妊娠228例。三组孕妇年龄20~42岁,平均年龄(30±2.3)岁,孕周37~42周,平均孕周(38±2)周,孕次1~5 次,平均(2.5±0.3)次,均为单胎妊娠。三组孕妇在年龄、孕次、孕周等方面无明显差异,排除子宫畸形、子宫肌瘤及其他内科合并症。手术方法均为子宫下段剖宫产式。绵阳市人民医院妇科张瑛
2.剖宫产各指征及诊断标准:参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》(第2版),将剖宫产的主要适应证分为:(1)胎儿因素:臀位、胎儿窘迫、巨大儿、胎儿生长受限、羊水过少、双胎等。(2)母亲因素:各种妊娠合并症及妊娠并发症如瘢痕子宫、胎膜早破、过期妊娠、前置胎盘,胎盘早剥等。(3)头位难产:骨盆异常、胎头位置异常、产程异常。(4)社会因素:高龄初产、珍贵儿、脐带绕颈及无明确手术指征孕妇或家属要求剖宫产者。
3.统计学方法:应用spss 12.0版统计学软件。调查数据用率表示,行x2检验,p<0.05认为差异有统计学意义。
二、结果
1.剖宫产率的比较:地震前剖宫产率67.91%(1954/2877),地震期间宫产率48.61%(790/1625),地震后剖宫产率为60.82%(1714/2818),三组剖宫产率经产妇和初产妇比较差异有统计学意义(p<0.05)(表1),地震期间剖宫产率明显下降。
表1 三组孕妇剖宫产率的比较
组别 | 总体情况 |
| 初产妇 |
| 经产妇 |
| 瘢痕子宫妊娠 | ||||||||
分娩 | 剖宫产 | 剖宫产率 |
| 总数 | 剖宫产 | 剖宫产率 |
| 总数 | 剖宫产 | 剖宫产率 |
| 总数 | 剖宫产 | 剖宫产率 | |
| (例) | (例) | (%) |
|
| (例) | (%) |
|
| (例) | (%) |
|
| (例) | (%) |
地震前 | 2877 | 1954 | 67.91 |
| 2425 | 1702 | 70.19 |
| 452 | 252 | 55.75 |
| 176 | 149 | 84.66 |
地震期间 | 1625 | 790 | 48.61 |
| 1390 | 682 | 49.06 |
| 235 | 108 | 45.96 |
| 90 | 78 | 86.67 |
地震后 | 2818 | 1714 | 60.82 |
| 2295 | 1349 | 58.78 |
| 523 | 365 | 69.79 |
| 228 | 212 | 92.98 |
注:三组间剖宫产率比较,x2=162.50,p<0.05;地震前与地震期间比较,x 2=9.07,p<0.05;地震前与地震后比较,x 2=31.26,p<0.05;地震期间与地震后比较,x 2=62.45,p<0.05。
2. 剖宫产指征的比较:地震前,剖宫指征中社会因素占首位(46.32%)、地震期间母亲因素占首位(32.53%)、地震后又以社会因素占首位(39.56%),三组手术指征比较,差异有统计学意义(p<0.05),见表2。
表2 三组孕妇剖宫产指征及构成比
组别 | 剖宫产总数 (例) | 社会因素 |
| 母亲因素 |
| 胎儿因素 |
| 头位难产 | ||||
例数 | % |
| 例数 | % |
| 例数 | % |
| 例数 | % | ||
地震前 | 1954 | 905 | 46.32 |
| 400 | 20.47 |
| 365 | 18.68 |
| 284 | 14.53 |
地震期间 | 790 | 191 | 24.18 |
| 257 | 32.53 |
| 221 | 27.97 |
| 121 | 15.32 |
地震后 | 1714 | 678 | 39.56 |
| 456 | 26.60 |
| 346 | 20.19 |
| 234 | 13.65 |
注:三组间各项手术指征的构成比比较,x2=124.82,p<0.05,。其中社会因素手术指征地震前与地震期间比较,x 2=114.93,p<0.05;地震前与地震后比较,x 2=17.01,p<0.05;地震期间与地震后比较,x 2=56.65,p<0.05。
三、讨论
1.地震前剖宫产率上升的原因:近年来,剖宫产率出现迅猛增高[1],除了医学进步的因素外,社会因素的影响更为突出。90年代我院的剖宫产率为28%左右,到2000年高达42%,以后逐年递增,地震前已达67.91%,上升幅度惊人。其中社会因素为指征的剖宫产占第一位,与董晓霞等[2]的报道一致。社会因素剖宫产率明显上升的原因有(1)孕妇方面:惧怕分娩过程的疼痛,担心胎儿受挤压影响智力,担心产后阴道松弛影响日后生活;担心阴道分娩失败再行手术;过分相信剖宫产术的安全性、有效性,对剖宫产术的并发症知之甚少;或受封建迷信影响,要求择吉时行剖宫产。(2)医生方面:首先不断增加的医疗纠纷和医患矛盾, 使医生往往把握指征不严谨,对孕妇及其家属的剖宫产要求采取同意或妥协的态度。当存在异常情况时,医师也认为剖宫产比阴道分娩安全,不试产或不充分试产即进行了手术。其次,由于剖宫产技术熟练,短时间可结束分娩,免去医务人员长时间观察产程的辛苦及其所承担的风险和压力。(3)由于剖宫产率的升高,疤痕子宫也增加了。医生和孕妇因担心在分娩过程中发生子宫破裂,往往倾向于再次剖宫产。
2.地震期间剖宫产率下降的原因:近年来我院的剖宫产率亦呈逐年上升趋势。本资料显示地震前我院的剖宫产率为67.91%,与罗星华、高红雁[3]的报道相近(68.25%),而在地震期间下降为48.61%,主要是社会因素剖宫产率下降,归结其具体原因主要有以下几个方面。(1)医源性产科干预减少:本资料显示地震前剖宫产指征以社会因素排首位,而地震期间剖宫产指征中社会因素明显下降,而母亲因素和胎儿因素成为剖宫产的主要指征。这是因为地震期间由于外界环境的急剧变化,导致胎膜早破、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫者增加。hobel cj[4]发现应激情况下的心理压力易造成早产和胎儿宫内窘迫,从而剖宫产率升高。在特殊环境下我院对社会因素控制非常严格。“5.12汶川大地震”发生后,四川绵阳北川、安县成为重灾区。北川、安县、平武送来的孕妇都住在我院的临时工作区域。因场地有限,还有不断到来的余震,我们对来院的孕妇在首诊后,如没有手术指征,有试产条件而没有临产者都建议在家待产,等到出现临产先兆时再来院,减少了缩宫素对产程的干预。三组孕妇缩宫素对产程的干预率分别为62.12%、20.24%、58.65%。同时由于条件简陋,医疗急救以抢救生命为主,胎心电子监护仪未使用,减少了剖宫产指征的假阳性率,从而顺产率增加。(2)心理因素和全程陪伴分娩:地震后绵阳本地的30%的孕妇投亲靠友到了外地,留在本地和来源于重震灾区北川县及安县的90%产妇失去财产及部分亲人,产妇入院后存在恐惧、焦虑和不安全感。在这种过高应激状态下机体免疫水平降低[5]。对于目前的情况,她们担心术中发生余震,术后伤口感染,术后住院时间太长。因此在我们医务人员与之沟通后,也很配合,不强求剖宫产。这样我们在整个分娩过程中由有经验的助产士实行一对一的全程陪伴,通过精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持,使产妇消除恐怖和焦虑,增加自然分娩的信心。产妇情绪稳定,没有因为恐惧、疼痛难忍而中途要求剖宫产。
3.地震后剖宫产率变化的原因:本资料显示,地震后剖宫产率又有所回升(60.82%),这是因为随着时间的流逝,地震带给人们的恐惧开始慢慢淡化,孕妇心态又回来了地震前。社会因素为指征的剖宫产又开始回升(39.56%),但低于地震前(46.32%),差异有统计学意义(p<0.05)。另外,灾区因为地震时失去子女者多,再生育妇女比例增加。本资料显示地震期间经产妇为235例,其中62例为失去子女的再孕妇女,占26.38%。再孕妇女中35例为高龄孕妇,24例是瘢痕子宫,使得剖宫产率增加。我院瘢痕子宫再妊娠者剖宫产率三组分别为84.66%,86.67%,92.98%,差异有统计学意义(p<0.05),与irion o[6]报道相近。但我们从多个方面进行了干预,使得剖宫产率虽有所回升,但总体低于地震前。(1)开展分娩镇痛 分娩过程是痛苦而漫长的,大部分产妇因为惧怕分娩阵痛而选择剖宫产。分娩对产妇是一种应激状态, 她们对分娩的应激和恐惧心理可以提高对疼痛的敏感性[7], 由于过度紧张导致交感神经亢进,儿茶酚胺分泌增加, 周围血管收缩, 子宫胎盘血供下降; 另外,疼痛还可使产妇精神高度紧张,体力消耗过度, 产力不足, 产程延长, 导致代谢性酸中毒,因此多种因素作用增加了胎儿窘迫发生的危险性。针对这种情况,我产科医师与麻醉师配合,采用硬膜外持续镇痛用于分娩镇痛,即产生了良好的镇痛效果,解除了孕妇大脑的紧张状态,使产妇得到了休息, 从而避免了母体耗氧量增加, 有利于改善胎儿供氧状态,降低因胎儿窘迫而行剖宫产的比例;同时又缩短了产程,减少了无指征性的剖宫产。 (2)导乐分娩 产妇分娩疼痛分生理性疼痛和心理性疼痛两种,缓解疼痛是关怀产妇和使其分娩时舒适的根本,分娩疼痛可以影响产妇的产程及舒适水平。除了用药物缓解生理性的疼痛外,心理安慰和疏导同样重要。分娩时的紧张、焦虑、恐惧等心理应激反应可刺激交感神经兴奋性和机体对外界刺激的敏感性增加,导致痛阈降低,体内儿茶酚胺分泌增加,导致宫缩乏力、产程延长、胎盘供血减少、胎儿窘迫等而增加难产机会[8]。由此我院实行导乐分娩给予产妇感情上的支持,从而发挥生理、心理及感情上持续镇痛作用。可减轻分娩中的应激反应,稳定产妇的情绪,使产妇在产程中主动配合,从而增加分娩中的顺应性,降低了分娩过程中焦虑不安和恐惧,从而降低了剖宫产率。(3)孕妇合理营养,降低巨大儿出生率 近年来由于传统观念的影响、以及缺乏正确的引导, 许多孕妇陷入营养越多越好的误区, 摄入大量营养物质, 又缺少适当的运动, 导致孕期体重大幅度增加,使得巨大儿的发生率增加,从而增加剖宫产率。magriples u[9]和farah n[10]等的研究发现孕妇肥胖或体重超重者妊娠并发症和合并症增加,从而使剖宫产率增加。针对以上情况,我院则进行孕期体重干预,使孕妇及其家属转变观念,科学地调整饮食结构, 合理摄取营养, 适当安排孕期活动, 使孕妇体重增加控制在正常范围之内, 从而降低孕妇因体重指数增幅过高而引起的巨大儿发生率增高,从而降低剖宫产率。
综上所述,笔者认为,剖宫产率是可以降低的,最重要的是要降低以社会因素为指征的剖宫产。经阴道分娩是一个自然的生理过程,应提倡在保证母婴安全的前提下,尽量经阴道分娩。全社会应共同创造一个合理选择分娩方式的社会环境,加强产科医务人员整体产科技能水平的提高,不断提高责任感[11],防治产科并发症和合并症,积极、正确处理产程;加强医患沟通,增加相互理解;加强产前宣教,广泛宣传正常分娩的优点。同时,取得医院领导和社会支持理解,充分认同产科的高风险性,减少社会因素的剖宫产率,增加试产机会,这对控制剖宫产率可能更具有实际意义。
参考文献(已核)
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[2] 董晓霞,林晓华,王佐,等. 5年剖宫产指征变化分析. 实用妇产科杂志,2009,25:247-249.
[3] 罗星华,高红雁.奎屯地区城市与兵团农场剖宫产手术率及指征十年来的变化.现代妇产科进展,2009,18:238-239.
[4] hobel cj, goldstein a, barrett es. psychosocial stress and pregnancy outcome.clin obstet gynecol, 2008,51:333-348. pmid: 18463464
[5] 曾蔚越,廖华.地震灾害对孕妇的影响. 实用妇产科杂志,2009,25:2-4.
[6] irion o. long-term risks of cesarean section. rev med suisse, 2009,5:2097-2098.pmid:19947452
[7] 李梅玲,管晓阳. 罗哌卡因复合舒芬太尼在分娩镇痛中的应用价值.中国妇幼保健,2009,24:4180-4181
[8] 郑卫红,张凤月.心理干预对自然分娩的影响.河南外科学杂志,2007,13:97-98.
[9] magriples u;kershaw ts;rising ss et al. the effects of obesity and weight gain in young women on obstetric outcomes. am j perinatol, 2009,26:365-371.pmid: 19085680
[10] farah n, maher n, barry s, et al, maternal morbid obesity and obstetric outcomes. obes facts, 2009,2:352-354. pmid:20090385
[11]stjernholm yv, petersson k, eneroth e. changed indications for cesarean sections. acta obstet gynecol scand,2010,89:49-53.pmid:19916892
本文发表于《中华围产医学杂志》2011年第1期
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