肝硬化顽固性腹水的治疗现状

　　肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志，按照国际腹水协会定义，顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(adh)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年来，随着对肝硬化腹水研究的不断深入，对顽固性腹水的治疗提出许多新的方法和途径，现就其治疗现状综述如下。上海第一人民医院宝山分院消化内科彭阵雨

　　1　限钠与限水

　　关于限钠，sherlock等［1］认为肝硬化腹水患者尿钠排泄<10 mmol/l(相当于0.2 g钠)，肾外丢失钠为0.5 g/d.，如果每天摄入钠>0.75 g(1 g钠相当于2.5 g氯化钠)，就会形成腹水，因此钠摄入必须严格控制在22 mmol/d之内。而runyon［2］则认为，在无发热、无腹泻的患者肾外排钠<10 g，当尿钠钾之比>1，24 h肾脏排出钠就可以>78 mmol/d，因此钠盐限制在88 mmol/d(相当于2 g钠和5 g氯化钠)比较合适，认为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。国内也有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长［3］。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者adh增加，肾小球滤过率(gfr)下降，钠水重吸收大大增加，当血钠<130 mmol/l或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在1 000 ml内为宜［4］。

　　2　利尿

　　2.1　普通利尿剂的应用　20世纪30年代初已开始使用利尿剂治疗肝硬化性腹水，现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用药。具体方法：若24 h na+/k+<1，用安体舒通40 mg/d~120 mg/d或氨苯碟啶100 mg/d~300 mg/d，若na+/k+>1则用速尿800 mg/d~120 mg/d，可以降低血管紧张素水平，防止肾功能损害［5］。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用，即6 d停3 d，或用9 d停6 d，或用6 d停6 d，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大，利尿速度不宜过快。临床上常联合用药，其方法为：保钾与排钾联合；安体舒通＋噻嗪类；安体舒通＋噻嗪类＋速尿；排钠剂与排水剂联合；安体舒通＋双氢克尿噻＋糖皮质激素；安体舒通＋甘露醇等［6］。

　　2.2　黄体酮　泸兵报道［7］用黄体酮治疗肝硬化腹水4例疗效显著。方法：黄体酮40 mg肌肉注射，1次/d，连用10 d为1个疗程，4例患者用药10 d后腹水均消失。其机制可能是，因黄体酮的代谢能竞争地对抗醛固酮，从而提高na+和cl-排泄并促使利尿有关。

　　2.3　多巴胺、速尿联合腹腔内注射　李建祖报道［8］用多巴胺、速尿联合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水26例，总有效率达到96.15%。方法：在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺20 mg~40 mg、速尿40 mg~120 mg联合腹腔内注射，注射剂量宜从小剂量开始，然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量，隔日或隔2日腹腔注射1次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用于腹腔脏器，使腹水消退明显加快。

　　2.4　托拉噻米与布美他尼　是一种新型袢利尿剂，其生物利用度高，与速尿相比，其半衰期(t1/t2)长，作用缓而久，这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用法为：托拉噻米口服2.5 mg/d~5 mg/d，静脉注射5 mg/次~10 mg/次;布美他尼1 mg/d~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg，肌肉与静脉注射。

　　3　改善肝肾血液循环

　　3.1　酚妥拉明　陈兴国［9］用酚妥拉明治疗难治性肝硬化63例，经第1个疗程腹水消失25例，第2个疗程结束后又有33例腹水消失。方法：酚妥拉明20 mg加入10％葡萄糖溶液250 ml，20滴/min~40滴/min静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程，同时给双氢克尿噻对1个疗程腹水未消失者继续2个疗程治疗。大量实践证明肝硬化腹水时钠水潴留、动脉压下降、肾血流减少刺激容量及压力感受器，从而致儿茶酚胺类物质增加，致使门脉压力增高，腹水加重。酚妥拉明为α受体阻滞剂，能阻断肝内各段血管床，从而降低门脉压力，又有促进肾小球灌注率，使利尿剂充分发挥作用。

　　3.2　多巴胺　黄熙源等［10］用多巴胺治疗肝硬化腹水14例，均收到良好效果。用法：6%低分子右旋糖苷100 ml+5%葡萄糖注射液200 ml+多巴胺40 mg静脉滴注，1次/d，并加用双氢克尿噻25 mg，2次/d，安体舒通80 mg~120 mg，3次/d。经此治疗尿量逐渐增加，腹水逐渐消退，有10例完全消失，余3例仅有少量腹水。其治疗作用是通过扩容增加有效循环血量及肾血流量，使滤过率增加，促进利尿。

　　3.3　巯甲丙脯酸(cpt)　张海水［11］用cpt治疗肝硬化腹水112例，男20例，女32例，总有效率98.2%。腹水消失最短1 d，最长14 d，平均7.2 d。方法：cpt 25 mg，3次/d，口服，连用1周~3周，同时注意基础治疗，限制钠摄入、利尿、提高血浆胶体渗透压。cpt的作用机制可能是：抑制血管紧张素ι转换为血管紧张素?(at?)。at?浓度降低对周围血管作用减弱，周围血管阻力下降，血管扩张，增加有效循环血量，肝肾微循环的改变，且使醛固酮分泌减少，肾脏排钠增加，达到利尿剂消除腹水作用，同时at?减少对肾上皮质球状带的刺激减弱，醛固酮分泌减少，钠水潴留减少有利于腹水消失。应用cpt以后能使血浆中心钠素升高，心钠素具有强大的利尿作用，对消除腹水也有促进作用。

转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net4　提高胶体渗透压

　　近年很多研究表明，放腹水并静脉输注白蛋白，是一种较好的张力性腹水治疗方法，排放 腹水后对血流动力学、肾功能、血浆容量、血清钠及自由水清除率无重大影响。方法：每次放腹水4 l~6 l，1次/d，直至腹水消失或1次完成，同时以人血白蛋白10 g∶1 l腹水比例输注白蛋白，并限制钠盐和小剂量利尿剂巩固，腹水清除率达95%［6］以上。

　　5　自身腹水浓缩

　　静脉回输术(sacr)其方法比较多，见于2 h~3 h内放出腹水5 000 ml~10 000 ml，在严格无菌条件下，经超滤或透析浓缩至500 ml~1 000 ml回输。此方法不仅能使腹水消退，又利用了自身白蛋白。本疗法对消退腹水近期疗效比较好，但远期疗效并不理想，应用时应严格掌握适应证，对有感染、心力衰竭、近期上消化道出血、严重凝血功能障碍及感染性腹水均不宜行本法治疗［4］。

　　6　导泄

　　吴秀芳等报道［5］ 用20%的甘露醇125 ml，2次/d，口服，治疗15例顽固性肝硬化腹水，疗程3 d~5 d，治疗后尿量>500 ml/d，腹围缩小3 cm以上，有效14例。其机制是，甘露醇口服，可使肠道处于高渗状态，减少水分的吸收，增加胃肠道水分排出，从而起到间接消除腹水的作用。

　　7　中西医结合治疗

　　黄柏寿报道［12］中西医结合治疗顽固性腹水12例，经2个疗程~5个疗程治疗后，12例患者经b超检测，腹水均显示少量或微量，全部有效。方法：所有患者在常规治疗基础上采用：逐瘀利水汤加减(由鳖甲、当归、白芍、茵陈、茯苓、大腹皮、车前子、木通、香附、陈皮、黄芪、山药、白术等组成)。同时采用“车轮法”，即第1天放腹水2 000 ml~3 000 ml，紧接着用氨茶碱0.25加入10%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，第2天用白蛋白10 g静脉滴注，第3天，用10%葡萄糖200 ml+多巴胺20 mg+速尿60 mg~80 mg静脉滴注，第4天，用10%葡萄糖注射液500 ml+复方丹参注射液16 ml静脉滴注。每周治疗4 d停3 d，1周为1个疗程，直至患者腹水消失。

　　8　手术治疗

　　对于顽固性肝硬化腹水患者在限钠、利尿及腹水回输等积极治疗8周~12周后仍无效者，对于无感染、肝昏迷、消化道出血及凝血机制异常等禁忌者，可考虑行腹腔颈静脉分流术、门静脉分流术、导管分流术、腹水内外引流术等［6］。总之，由于顽固性腹水系肝硬化晚期表现，目前方法尽管不少，但其治疗效果主要取决于肝储备和并发症发生的快慢。故必须注重合理用药，采取综合措施，尽量减少各种并发症和治疗后不良反应的发生，才能取得较好疗效。