Barrett's食管内镜诊断进展

1950年barrett首先报告(1)在反流性食管炎患者的食管下部被柱状上皮所置换者。1953年allison及johnstone也报告了同样的病例(2)，其发病原因最早认为可能由于先天性短食管所造成。1957年(3)提出此种变化系反流性食管炎（re）的修复过程所致。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科杜正光

此后各作者将此病称为barrett's食管，发生溃疡者称barrett's溃疡，barrett's食管发生腺癌者称barrett's腺癌。 

　　日本报告轻至重的re中barrett's食管（be）发现率由1.6～16.6%，典型者极少(4)。欧美报告re并发溃疡2～7%，出血1.2%，穿孔0.2%，狭窄4～20%，be 10～15%。1974年～1976年barrett's食管腺癌发病率为0.7/10万人，1994年～2001年为3.2～3.0%，发病率增加近5倍，因此barrett's食管与食管腺癌的关系引起广泛的关注。在欧美多提倡barrett's食管内镜随访时间，无异型增生者2～3年一次；低度异型性增生者半年一次；高度异型性增生若不切除应3个月随诊胃镜一次。目前所遗留的问题是短段barrett's食管与长段是否同样对待。

一、barrett's食管的定义与分类
　　barrett's食管的最初定义：食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度≥3cm。称为长段barrett's食管(long-segment barrett's esophagus, lsbe)。
barrett's食管的最新定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段barrett's食管(short-segment barrett's esophagus，ssbe)。这一定义是由美国胃肠病学会1998年提出。
　　正常情况下，鳞状细胞和柱状细胞交界处(squamoucolumnar junction, scj)和胃?食管 (gastroesophageal junction, gej)连接多位于同一部位。但也有学者认为，食管末端出现2cm以内的柱状上皮应该也属于正常。而胃?食管连接或胃部出现肠化生上皮无论长度如何都是不正常的。根据最新的定义，诊断be的前提是组织学改变，即在食管末端出现杯状细胞，而不管其长度如何。因此，有人提出无论食管末端还是贲门部出现肠化生改变都可以诊断为be。
    若根据美国aga提出的定义，则只能依靠病理组织学诊断，内镜则无法提供依据。为此日本提出定义为胃粘膜从食管远端连续向食管近端口侧发展，以柱状上皮取换了鳞状上皮者。

barrett's食管的分类：日本食道疾患研究会1997年分三类(6)：
1.未达全周性；

  2.全周性不足3cm； 

3.全周性超过3cm。
2000年日本食道疾患研究会修订标准(7)：

1. barrett's粘膜：从胃内连续存在于食管的柱状上皮(注) barrett's粘膜等同于食管柱状上皮化 （columner-lined esophagus， cle）
2. barrett's粘膜的诊断(依内镜及病理组织学)
　　内镜诊断：
　　内镜确定食管胃结合部(egj)
　　证明有barrett's粘膜的存在：
　　egj的定义为食管下部栅状血管的末端部位（注1）若栅状血管透见不清，参照以下所见：
　　a.粘膜表面之差别(粘膜纹理的界限)
　　b.胃粘膜皱襞的口侧端（注2）barrett's粘膜的长度记录以食管胃结合部开始测量其最长及最短距离加以记载。 
3. barrett's粘膜的分类：
　　(1)barrett's粘膜呈全周性，＞3cm者为barrett's食管，即长段barrett's食管(lsbe)。
　　(2)除(1)以外的barrett's粘膜全部称短段barrett's食管(ssbe)。

二、关于以食管栅状血管末端为食管胃结合部（egj）的理论基础

星原芳雄（8）据1965年de carvalh报告，在食管下部可见纵行栅状血管，在解剖学上齿状线（scj）呈现从胃粘膜下向食管粘膜固有层移行成栅状，长约2.5cm，然后向食管粘膜下层移行，栅状血管消失。星原认为食管裂孔、scj与食管下端栅状血管的关系：（1）栅状血管无越过食管裂孔者；（2）栅状血管在食管裂孔的口侧，相当scj的口侧位置，80%的病例两者一致，因此可以认为栅状血管下端为egj。若食管裂孔口侧存在柱状上皮，且其下可见栅状血管即为barrett's粘膜，若不能透见则为食管裂孔疝，由此也可在内镜下明确鉴别两者之区别。
   关于egj诊断方法学上，栅状血管下端与scj也有轻微不一致的，是否也称其为barrett's粘膜，尚有不同意见。这是定义的问题，而不能认为是本质上的问题。至于说是否是超短段barrett's食管（ultra short-segment barrett's esophagus），其临床意义及发生机理尚不清楚。

三、barrett's食管的检出率(8~9％)

be的发病年龄多在55～60岁，好发于白种人男性，男女比例为３:１。be在人群中发病率为18/10万，而尸检结果却较此高出20倍，约为376/10万，推测内镜亦可使部分be漏诊。有反流症状者内镜检出发现barrett's食管6～12%，一般普查为1%。前者当中3cm以上伴肠化者为5%，而ssbe为6～12%，白种人占5.3%。台湾yeh报告上消化道内镜检查464例中检出be 2%，西安张军等检查2754例中检出be为2.21%，日本星原9018例中ssbe占30%，lsbe占1%。认为日本lsbe较少，但ssbe并非很少。以上检出率之所以差别较大，主要与be的定义不统一有关。