窄带成像辅助氩等离子凝固术治疗Barrett食管的临床应用

研究发现，食管下段腺癌几乎均来自barrett食管(be)，而近40％的责门癌与barrett食管有关，因此通过内镜早期治疗barrett食管等癌前病变十分必要。内镜窄带成像技术(narrow band imaging，nbi)通过滤光器过滤内镜光源，留下窄带光谱，无需染色即可增强黏膜的对比度，清楚地观察黏膜形态及血管结构，以诊断消化道的各种疾病。本研究收集2008年3月至2009年9月问利用nbi技术观察的86例barrett食管黏膜及血管结构改变，并以病理组织学作为诊断标准，探讨nbi辅助氩等离子凝固术(argon plasma coagulation，apc)治疗be的价值。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科杜正光

资料与方法

    我院自2008年至2009年间，对病理报告为barrett食管或提示腺瘤或上皮内瘤变、活动性病变的柱状上皮者，行nbi、超声内镜(eus)辅助apc治疗，疗效效好，报道如下。

1．一般资料：我们对86例barrett食管共进行175例次apc治疗，患者年龄16～56岁，平均36岁，其中男38例，女48例。随机处理，分别有42例进入治疗组，在nbi辅助下进行apc治疗；44例进入对照组，在普通胃镜下进行apc治疗治疗。

2．仪器：检查及治疗均采用olymyus gif h260内镜，氩气发生器为德国erbe apc 300，高频电流发生器icc200，电凝指数为a40-60，使用氩气功率60w，流量2.0～2.4l／min。

3．be的诊断：(1)内镜下参照美国胃肠病学会芝加哥会议诊断标准，即内镜下食管远端异常外观黏膜上皮，并经组织学证实黏膜有肠化生表现。明确描述scj和gej的位置，病变远端、近端到门齿的距离，病变的形态。(2)活检：活检方法为用大活检钳进行系统的四象限间隔2cm活检。

4．nbi观察：根据nbi模式下病变边界是否清楚及表面黏膜形态，判定病变的nbi级别，分为：i级，边界清楚且褐色区域明显，病变表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；?级，边界清楚，褐色区域淡；?级，边界不清，褐色区域较淡；阴性，nbi模式下未见明显褐色区域。nbi放大内镜后食管上皮乳头内毛细血管(ipcl)形态分型参考井上晴洋等的分型标准：i型正常的ipcl，ii型毛细血管为扩张和延长，?型ipcl为最小的变化，?型具有毛细血管扩张、蛇形、口径不同、形状不均,4个变化中的3个，v型具有以上4个变化ho。当难以看清食管下段，可通过注射窄气拉伸后再观察，重视黏膜表面的不规则和颜色的变化。特殊患者我们采取镜头端戴透明帽辅助观察。nbi胃镜反应剧烈者一般建议患者在丙泊酚麻醉下进行内镜下诊治。

5．治疗方法：术前常规测量心率、血压、脉搏、氧饱和度。治疗组42例，经nbi辅助apc治疗。即在nbi内镜进入食管后，把apc探针经活检钳孔道伸出镜外1 cm，定位于需治疗黏膜l-一2cm处，以保证氩气离子体安全电离和使用。如be长度超过4cm，可分2次或多次进行，以barrett食管黏膜变成干燥、白色为准。apc治疗后当天禁食，并口服雷贝拉唑片20mg 2次／d，连续3个月，治疗1个月后复查，发现残留barrett食管，再次apc治疗。对照组44例使用普通胃镜，apc治疗方法同上。

6．疗效判定：be病变消除后，分别在第3、6个月进行碘染色内镜随访，每次检查均参照初次检查的内镜及病检部位。结果分为：显效，临床症状消失、病灶消失，活检为鳞状上皮；有效，临床症状明显好转，病灶缩小1／2以上或数量减少，活检为柱状上皮或鳞状上皮混杂或肠化异型增生消失；无效，临床症状无明显改善，病理无改变者。总有效率=(显效+有效)／总例数×100％。

7．统计处理：采用spss 11.5软件进行统计分析，计量资料采用二检验、计数资料采用r检验，p<0.05时，认为差异有统计学意义。

  结果

   治疗组42例共治疗78例次apc术，发生barrett上皮逆转者人均治疗次数为1．8次，平均每例每次手术约15min。nbi分级为1级4例，2级26例，3级12例。nbi放大内镜后ipcl分型为i型4例，?型28例，?型8例，?-v型3例(其中有2例术后病理证实是食管癌)。其中显效8例，有效31例。治疗总有效率93％(39／42)．无效3例。

   术后黏膜下血肿3例，胸骨后不适或胸痛5例，未见出血，未见管腔狭窄及发热。由于条件限制，或活检数量、部位、操作的不同，我们对nbi高度怀疑癌但多次活检未发现癌组织的ipcl iv．1、2、3型术前常规做超声内镜，并进行apc术，短期疗效明显。其中完全缓解的3例合并有功能性胃病的barrett食管患者术后随访半年未见复发，且体重增加。2例高度怀疑癌的ipcl iv-3型患者，因病史长且超声内镜未发现淋巴转移及肌层受累，进行apc术，随访3个月，复查胃镜病变处呈瘢痕改变。对照组44例共行97例次apc术，发生barrett上皮逆转的人均治疗次数为2.2次，平均每例每次手术约20min，其中显效9例，有效35例，无效0例。总有效率100％(44/44)。其中并发即时出血l例，黏膜下血肿l例，胸骨后不适或胸痛8例，未见食管狭窄及发热。

   另外我们注意到两组患者中共有3例功能性胃肠病患者术后症状完全缓解，随访半年至2年未再复发。相比较而言，治疗组平均每例每次手术时间明显较少(p<0.05)，且其能短时间内对barrett食管能进行更详细地分级从而进一步分型，图像更清晰。治疗组人均治疗次数较少．，但两组总有效率比较差异无统计学意义(p>0.05)。

   讨论

   食管癌的早期发现，特别是barrett食管等食管癌前病变的早发现、早诊断、早治疗，对于提高食管癌患者生存率、降低死亡率具有重要价值。目前，nbi合并使用放大内镜可以更加清晰地观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态如微血管的直径、走向、有无分支及螺旋状改变等，通过ipcl形态分型可为内镜医生提供更为可靠的诊断信息，与染色内镜一样有助于确定病变的范围，辅以碘染色技术及组织活检更能提高食管癌前病变的检出率。hamil．ton等经过大样本的随机对照研究后得出染色后活检诊断为高级别上皮内瘤变的灵敏度为100％，而根据经验活检灵敏度仅为55％。张月明等高级别上皮内瘤变(包括原位癌及重度异型增生)中91.5％(44／47)ipcl形态异常，其中88.6％(39／44)ipcl分型为?／v型；76.6％(36／47)低级别上皮内瘤变(包括中度及轻度异型增生)ipcl形态异常，其中77.8％(28／36)ipcl分型为?／iii。nbi结合放大内镜能够初步判断早期病变的组织学诊断，对病变进行靶向活检具有指导意义和临床实用价值。

    由于内镜医师取样标准上的误差，标本的多寡及诊断上的趋保守，在基层医院直接获得早癌的病理诊断几率并不大。经验不足往往导致误诊，尤其0-i、0-iia,0-iib型的癌往往被误归类为慢性炎症或者良性息肉o-?c癌往往被误认为是糜烂或者溃疡瘢痕。国外有学者将nbi内镜下胃黏膜异常分为3类(嵴状的或绒毛状的、环状的、不规则状的或变形的)，表面血管异常分为2类(正常分布、异常分布)，同时用这种分类对5l位高危患者进行前瞻性的研究，发现嵴状的或绒毛状的的胃黏膜对肠上皮化生的诊断敏感性为94％，而不规则状的或变形的胃黏膜对高度上皮内瘤变诊断的敏感性为100％。我们通过nbi检查能很快诊断出barrett食管，减少漏诊和误诊，尤其是具有ipcl分型为?／?型的低级别上皮瘤样变的barrett食管及具有ipcl分型为?／v型的高级别上皮瘤样变的原位癌和浸润癌。我们报道的4例疑似食管早癌的经apc多次治疗，随访最长近1年，镜下变化不明显。

与内镜下黏膜切除术(emr)、内镜黏膜下剥离术(esd)等内镜切除技术治疗barrett食管及早期食管癌比较，nbi辅助apc具有视野更清晰、微创、出血少、效果理想、开展起来比较简单等特点，但有些患者需要多次apc才能根治。本组并发症少。主要表现为出血、黏膜下血肿及发热等，无穿孑l及狭窄发生，经对症治疗后均治愈，与王贵齐等应用apc治疗13例早期食管癌及114例食管鳞状上皮异型增生一致，但本组并发症稍高，两组间差异无统计学意义，可能与操作者熟练程度及我们早期应用氩气流量偏低有关。笔者以为食管apc时：(1)探头尽量不直接接触病灶，尤其是其血管丰富时，且氩气流量要稳定，不能太低，注意及时更换探头；(2)注意病变食管处于收缩状态时适时回撤apc探头，避免不必要的损伤出血，尽量在舒张时进行；(3)nbi染色后观察，黏膜腺管开口的形态和微小血管形态异常处为apc重点；(4)术后用普通及染色放大模式再分别观察；(5)食管ipcl分型为i-?比较适合apc治疗。

总之nbi辅助apc治疗barrett食管能有效逆转barrett上皮，是一种安全、有效的治疗方法，nbi辅助apc治疗be能提高高级别上皮瘤样变的检出率，能减少barrett上皮逆转的治疗次数，且能直接或间接地部分缓解功能性胃肠病的症状。