泌尿系结石的影像学诊断

 

张成才

(清华大学玉泉医院泌尿外科，北京100049)

    对所有具有泌尿系结石症状患者的诊断性检查，需要可靠的影像学技术。腹部平片联用超声检查是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。大量的临床实践显示腹部平片联用超声检查足以诊断绝大多数输尿管结石患者。过去，对于结石引起的急性肾绞痛患者，静脉尿路造影是“金标准”。近年来，非增强螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择。CT的一个优势是可以显示在普通平片上不显影的尿酸结石和黄嘌呤结石；CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断。但是，CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线。目前，只有少数病例需要特殊的检查，如逆行肾盂造影、经皮肾穿刺顺行肾盂造影和放射性核素扫描。清华大学玉泉医院泌尿外科张成才

一、X线检查

1．1  腹部平片 

    腹部平片简写为KUB，被列为泌尿系结石的常规检查。因90％以上的尿结石含有钙盐，在x线平片上可显示致密影，故腹部平片在诊断泌尿系结石方面有特殊重要价值。

    结石是否在腹部平片上显影取决于结石对x线的吸收程度，即结石在x线平片上的致密度。简单地讲，在腹部平片上显影的结石为阳性结石，否则为阴性结石。结石在腹部平片上的致密度，从高到低为草酸钙→磷酸钙→磷酸镁铵和胱氨酸→尿酸和尿酸盐。与临床平片对照时，以肾和输尿管结石旁的腰椎或膀胱结石旁的髂骨体的致密度为标准定为“++”，则草酸钙结石的致密度为“+++～++++”；磷酸钙结石为“++～+++”；磷酸镁铵和胱氨酸结石为“+～++”；尿酸结石则在“+”以下，因其和软组织阴影相近，故腹部平片上常不显影，称之为“阴性结石”。胱氨酸结石因含硫量高，绝大部分显影良好。值得注意的是，结石多为混合成分结石，表现为结石致密度不均匀。此外，结石厚度、结构松紧度也是影响致密度的因素。

    平片范围和条件：腹部平片应满足下列条件：①腹部平片范围应包括两侧肾脏、输尿管、膀胱和前列腺，上自第11胸椎上缘，下至耻骨联合；②腹部平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理；③肠内积气不多。

1。2检查前准备   

    除急症外，摄片前必须进行肠道准备，以排空肠道内粪便及气体，使平片清晰便于观察。一般于摄片前日晚用番泻叶10 g，开水冲泡饮水2杯，此法简便有效。

1．3检查时体位 

    一般采取仰卧位。怀疑肾下垂时，可采取立位和卧位。

1．4结石的X线表现

1．4．l肾结石x线表现 

    大部分肾结石都能在腹部平片上显影，表现为肾盂、肾盏内形状各异、浓淡不一的致密影。

1．4．1．1  结石位置 

    肾结石在肾盂、肾盏内。在腹部平片上，双肾呈位于第12胸椎至第3腰椎范围内的“八”字形蚕豆状阴影。两侧肾盂上下界绝大多数位于第l～2腰椎横突之间。在侧位腹部平片上，肾结石位于脊柱前缘之后，多与椎体重叠。有时可采取同样体位(一般为仰卧位)做深吸气和深呼气时分别摄片上，可见肾结石阴影在呼吸运动时上下移动而且与肾脏影的相对位置不变。

    有时，除肾区有结石影特别是有多数小结石影外，同时见到肾外形扩大。常规仰卧摄片后再摄立位片，可见到部分结石与肾脏阴影的相对位置略有改变，但其位置始终相当于肾盂、肾盏所在部位，此时虽未做尿路造影检查。也提示有肾积水。

1．4．1．2结石形状 

    肾结石的形态多种多样，可为圆形、椭圆形。结石较大时，位于肾盂和肾盏的结石类似肾盂、肾盏的形状，即鹿角形(部分或完全鹿角形结石)；有些患者的结石完全充填于肾盂、肾盏内，就像造影剂充满肾盂、肾盏一样，形同肾盂造影片，此种结石为铸型结石。

1．4．1．3结石成分   

    不同成分的肾结石在腹部平片上也各有其特点。磷酸钙结石表面粗糙，密度均匀，常呈鹿角形。草酸钙结石显影和磷酸钙相似，但其边缘可为桑葚状。磷酸镁铵结石密度较低，显影较差而呈分层状。胱氨酸结石可显影，密度均匀。纯尿酸结石不显影。单纯一种成分的结石罕见。

1．4．1．4鉴别诊断 

    肾结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。肾内其他病变，如肿瘤、肉芽肿、结核干酪病灶等也可发生钙化，只要注意钙化影的特点，易与结石区分。肋软骨钙化往往是双侧而且多发的，钙化影密度不一、边缘不整。胆结石一般位于右肾影之上，在侧位片上位于脊椎前缘之前，而肾结石在脊椎前缘之后。

1．4．2输尿管结石x线表现 

    在腹部平片上，输尿管结石表现为输尿管走行区的致密阴影。

1．4．2．1  结石位置 

    输尿管结石沿输尿管走行分布。多在输尿管的解剖生理狭窄处，即肾盂输尿管的连接部、输尿管跨过髂总动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处以及输尿管在膀胱内的开口处。其中以输尿管跨过髂总动脉进入骨盆以及进入膀胱时的两个成角区最易滞留结石。

1．4．2．2结石形状 

    输尿管结石常单发，多发者较少。结石一般较小，边缘多毛糙不整。大都呈圆形或卵圆形，少数呈桑葚形、不规则形。其长轴与输尿管的长轴一致。结石自肾盂掉入输尿管时往往呈圆形。久留于输尿管的结石，沿长轴增大成梭形或枣核形。由于输尿管的解剖位置有一定活动范围，尤其当梗阻积水时，结石可离开一般正常输尿管行程范围。此外，在平片上尚可见到肾积水所致的肾影增大，肾绞痛所致的肠胀气以及腰椎弯向结石侧。

1．4．2．3  鉴别诊断 

    输尿管结石影可与腰椎横突或骶髂骨相重叠，特别是当结石较小或密度较淡时更易被忽视。因此，当卧位片怀疑有输尿管结石时，应摄斜位片以观察可疑阴影的位置以及与骨骼的关系。

    输尿管结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。恰好位于输尿管走行区域的髂骨骨岛，常酷似输尿管结石。骨岛常可见到骨纹理，而结石影中不见骨纹理。腰椎横突部骨皮质密度增高，酷似输尿管结石，应注意辨别。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆，但静脉石的特殊位置与形态有助于鉴别。

1．4．3膀胱结石x线表现   

    在平片上可发现大多数膀胱结石。

1．4．3．1  结石位置   

    膀胱在充盈尿液时，可以在小骨盆腔内见到密度略增高的大致轮廓，其形态及大小随膀胱内充盈尿液量的多少而不同。膀胱结石在腹部平片上表现为膀胱区大小不等的致密影。

1．4．3．2结石形状   

    膀胱结石一般为单个，也可为多个。大小不定，小者仅几毫米，大者直径可达10cm以上，甚至占据膀胱的大部或全部。由于在梗阻的膀胱内尿液潴留，膀胱结石可在腔内不断滚动，因而最常见的结石为卵圆形。结石大多位于骨盆下部正中或近于中线，即耻骨联合的上方，可随体位变换而移动。偶尔结石黏附在膀胱壁上，或嵌顿于尿道口，或位于膀胱憩室内，则位置固定不变。若结石不位于耻骨联合中线部位，腹部平片多难作出判断，需行B超或膀胱镜检查。

    一般膀胱结石边缘光滑，内部除核心外呈层状结构，如树木横断面的年轮，密度深浅不均。但有的结石密度比较均匀，体积很大，占据近整个膀胱，在腹部平片上类似膀胱造影。但仔细观察，其中也多少有些深浅不一或成层现象。少数膀胱结石主要成分为草酸钙结石，密度较高，边缘毛糙呈尖刺样或草莓状。

    膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷而形成的局部袋形膨出。憩室内常有尿液淤积，亦可发生结石。膀胱憩室内的结石一般位置偏于一侧，不随体位改变而移动。有时呈哑铃状，部分在憩室内，部分在膀胱腔内。如因前列腺增生而形成的膀胱结石，常为多个，表面可不平，呈多面形。如多个结石分布于增大的前列腺周围，则排列成向上凸出的弧形。

1．4．3．3鉴别诊断   

    应当注意，膀胱结石最主要是在膀胱内形成，但也可自上尿路降入膀胱后逐渐增大而成。因此，腹部平片也应包括肾和输尿管，同时了解上尿路有无结石。阴茎在x线检查时显出圆形软组织阴影，有时被误认为膀胱结石，必须认真分析。尿酸或含黄嘌呤的结石，在各类结石中密度最低，几乎与软组织影相仿，结石较小时平片上不能显影，结石较大时也需仔细辨认方能隐约见到。对这类结石需做B超或膀胱镜检查。

1．4．4尿道结石x线表现 

    一般平片即可确诊。尿道结石多为单个，以圆形或卵圆形多见。尿道憩室结石也多为单发，大小不一。尿道造影可进一步证实结石在尿道的具体位置，并可观察尿道狭窄和憩室情况等。

1．4．5盆腔静脉石x线表现   

    静脉石通常位于两坐骨棘连线下方的盆腔侧壁，常多个排列成行，一般直径2～3mm，呈圆形，边缘光滑及中心密度较低。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆，鉴别的主要依据是静脉尿路造影和逆行尿路造影。

1．5静脉尿路造影

    静脉尿路造影简写为IVU，又称排泄性尿路造影，也是泌尿系结石患者的基本检查。IVU是利用造影剂在尿路排泄过程中，使尿路各器官显影的造影方法，简单易行，痛苦少，危险性小，可以观察整个泌尿系统的解剖结构、分泌功能以及各种尿路病变。

1．5．1造影前准备   

    ①肠道准备：在造影前日晚用番泻叶10g，开水冲泡饮用。②碘过敏试验：在静脉内注射1ml同种类型造影剂，然后观察15分钟。若对泛影葡胺类造影剂过敏，可改用非离子有机碘溶液代替，如碘普罗胺(优微显)、碘海醇(欧乃派克)等。

1．5．2造影方法 

    造影时患者仰卧于x线检查台上，在腹部相当于肾下极以下水平加固定压迫器，静脉内注射76％泛影葡胺20～40ml，1分钟内注射完毕。在注射完毕后7分钟、15分钟时摄两侧肾区片各1张，若两肾显影满意，在30分钟时放松压迫器，摄全尿路片l张(包括双肾、输尿管和膀胱)。

1．5．3临床意义 

    IVU不仅可以清楚地显示肾脏轮廓、肾盏、肾盂形态、输尿管走行和两肾功能情况，而且还可以明确结石停留的确切位置及其对尿路所造成的影响和结石形成的可能原因，为选择治疗方法提供有价值的资料。

1．5．3．1提供与结石有关的确切资料   

    腹部平片可显示结石大小、数目，而IVU能提供结石在肾盏、肾盂或输尿管内的确切位置，这些资料对确定治疗方案有直接关系。腹部平片上不能显影的阴性结石，在IVU片上可呈现充盈缺损。一旦发现充盈缺损，应进一步检查，以确定这一充盈缺损是透x线的结石，还是血块、肿瘤和其他不常见的病变。

1．5．3．2  明确梗阻部位和原因 

    多种原因可以引起尿路梗阻，其中最主要的原因是结石。输尿管结石急性梗阻时IVU片的特征是梗阻侧肾显影延迟、肾影增大、致密度增加及肾影比健侧更清楚；延迟摄片时显示肾盂输尿管扩张，扩张的输尿管直至引起梗阻的结石为止。输尿管结石引起非急性轻度梗阻时，IVU仅见到集合系统和输尿管的排空延迟，或见到造影剂从肾盂到输尿管结石处呈连续柱状。

1．5．3．3确定肾功能和尿路异常 

    可了解肾脏功能，还可发现肾脏大小、数目及位置的异常，如马蹄肾、重复肾或重复输尿管等。

二、 B超检查

    B超检查(BUS)也被列为泌尿系结石患者的常规检查项目，其目的是：①诊断泌尿系结石；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④查找某些结石的病因，如肾囊性疾病、肾脏畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如鉴别肿瘤、血块、胆结石等。B超检查的优点是方便、快捷、无损伤，最适合泌尿系结石患者的筛选和随诊。    ．

2．1  肾脏超声检查 

    肾脏超声检查无损伤、无痛苦、无放射性、无需特殊造影剂，不受肾脏功能好坏的影响，是安全的、理想的检查方式。

2．1．1肾结石声像图 

    肾结石典型的声像图表现为强回声光团并伴有典型声影。光团位于肾脏集合系统的某一部位，较大的结石可占据整个肾盂腔，肾集合系统内呈一片强回声。若肾盂有不同程度的积水，在肾实质与结石之间可见条状或带状无回声区，使结石更易显示。B超检查对结石性质的判断有其独到之处。若结石在平片上不显影，而B超检查可探测到结石光团伴声影．，多为尿酸结石，可进行溶石治疗。

2．1．2肾积水声像图 

    B超检查对肾积水的程度及肾实质厚度可提供可靠的直观资料。按肾积水时肾窦分离扩张的程度和肾积水量的多少，可将其分为轻度、中度、重度肾积水3种类型。

2．1．2．1  轻度肾积水   

    ①肾外形正常；②肾实质厚度正常；③肾盂和肾盏回声光点分离，中央无回声液性暗区增宽，大于1．5 cm，肾大盏扩张；④冠状断面声像图呈“菱角”状或“鹿角”状，横断面呈“C”形或“O”形、纵断面呈“一”字形。

2．1．2．2  中度肾积水  

    ①肾外形轻度增大；②肾实质厚度轻度变薄；③肾集合系统中央无回声液性暗区明显扩大，肾盂、肾大盏和肾小盏均明显扩张；④冠状断面声像图呈“手套”状、“烟斗”状、“莲头”状；横断面呈“花边”状；纵断面呈“哑铃”状或“8”字形。

2．1．2．3  重度肾积水   

    ①肾轮廓显著增大，失去正常形态；②肾实质明显变薄或不能显示；③肾内呈现巨大无回声液性暗区；④冠状断面声像图呈“调色碟”状、“多囊”状；纵、横断面呈巨大囊肿型。

2．2输尿管超声检查   

    B超检查不仅能了解输尿管结石的位置及大小，还能了解集合系统扩张程度、肾皮质厚度，为选择治疗方法提供有价值的资料。此外，在一些患者如对碘造影剂过敏，可替代IVU或逆行尿路造影。但是，B超对于较小的输尿管结石往往难于发现，如果看到结石上方的尿路扩张，结合病史则对泌尿系结石的诊断具有重要价值。

2．2．1输尿管结石声像图 

    典型的输尿管结石具有以下声像图特征，即肾窦分离扩张，扩张的输尿管突然中断，并在管腔内显示强回声光团，与管壁分界清楚，后方伴声影。

2．2．2输尿管膨出合并结石声像图 

    输尿管膨出的声像图是在膀胱三角区探到圆圈形暗淡光环，光环紧贴膀胱三角。在输尿管喷尿时，由于囊内液增多，可见光环慢慢增大。在喷尿间歇期由于囊内液渐渐流入膀胱，可见光环慢慢缩小。如输尿管囊肿合并结石，则光环内见结石强回声光团及所伴有的声影。

2．3膀胱超声检查   

    利用超声诊断膀胱结石，准确快速，需要膀胱中度充盈。

2．3．1膀胱结石声像图 

    仰卧位超声检查时，典型的膀胱结石可在膀胱三角区显示单个或多个强回声光团，后方伴声影。改变体位检查可见膀胱结石向重力方向移动，此为超声诊断膀胱结石的佐证。结石大小不一，较大结石直径可达3～5 cm，较小者可为米粒大小。较大或致密的结石，超声仅能显示结石的表层轮廓，呈弧形带状强回声，后方声影明显，以致难以分辨结石后方的膀胱壁回声。较小或密度较疏松的结石，后方声影较弱或无明显声影。

    膀胱疾病术后，有时膀胱壁缝合线头截留过长，可能以缝合线头为核心形成结石。此种结石垂吊在缝合线头的原位，呈“吊灯”样，改变体位检查时，可见结石上下、左右晃动，而基底部不能离开原位。

2．3．2膀胱憩室内结石声像图 

    膀胱憩室结石则可见典型的结石声像图在膀胱憩室内，体位移动时见不到结石的滚动。    -

三、CT检查

    螺旋CT在诊断泌尿系结石方面，具有其他影像学检查难以比拟的高敏感性和特异性，不易受肠道内气体干扰，且能区分尿酸结石和其他类型含钙结石，故在有条件的医院，CT对泌尿系统结石的诊断基本取代了腹部平片。但螺旋CT的放射剂量高于腹部平片及尿路造影，对年轻患者、女性患者及反复发作需要进行多次CT检查的结石患者，选择应该慎重。

    CT检查能获得人体泌尿系横断面密度分辨力很高的图像，解决了x线摄影术平面成像的组织重叠问题。螺旋CT由于克服了普通CT的许多重大技术限制，在临床的应用越来越广泛，能将横切面图像转换成泌尿科医生熟悉的类似IVU图像，清楚显示结石的大小和形态，包括阴性结石，对选择治疗方法很有帮助。由于泌尿系结石绝大部分是高密度阳性结石，与周边软组织具有天然较好的对比性，理论上用低剂量扫描检查泌尿系结石可行，国外已有作者研究单排及四层螺旋CT低剂量平扫诊断泌尿系结石，取得良好效果。利用16层螺旋CT低剂量平扫诊断肾及输尿管结石准确率较高，并且能明显降低放射剂量。

    随着16层甚至64层螺旋CT在临床中的应用，泌尿系统影像的纵向空间分辨率大大提高，多层螺旋CT泌尿系成像(CTU)也正在逐步取代传统的IVU及大部分磁共振泌尿系成像(MRU)技术。

3．1  肾脏CT检查 

    对于肾结石，一般不主张利用CT诊断，CT只用于鉴别结石、肿瘤、血块等。肾结石中5％～8％为阴性结石，平片不能发现。CT平扫可显示高密度结石影，CT值可达100～586Hu，肿瘤CT值为30～60Hu，血块CT值可达60～70Hu，均远远低于结石的密度。

    目前，随着经皮肾镜技术的开展，对于复杂性肾结石，术前常规进行CT。检查，以全面了解肾结石情况，判定经皮肾穿刺目标肾盏，并了解肾周围情况。

3．1．1扫描方法和范围   

    ①平扫：以剑突为标记，扫描层包括全肾，如可疑输尿管病变，扫描向下达盆腔。扫描层厚层距多采用10mm，可疑小病灶应加做局部薄层扫描，层厚、层距可用5mm。平扫是为了发现肾钙化或结石及了解肾周情况，如肾周血肿等。②增强扫描：常规需用肾增强扫描。从肘静脉快速注入60％泛影葡胺或非离子对比剂60～100ml进行动态CT扫描。

3．1．2正常肾脏CT影像图 

    肾是实质性器官，位于后腹膜腔。长度为10～12cm，在近肾门水平横径约5～6cm，肾横断面形态是外形光滑或略有分叶的结构。实质分皮质和髓质两部分。肾门在肾的中部，充满脂肪。肾动脉、肾静脉在肾门处分别连接腹主动脉、下腔静脉，肾静脉相对较粗。

    CT平扫时，肾实质密度均匀，CT值为20～30Hu，肾皮质和髓质CT值近似，不能区别。肾门部因肾盂有脂肪组织，CT值为－60～－   120Hu。快速注入造影剂后，动态CT扫描肾皮质约在30秒内明显增强，CT值达120Hu，与低密度的髓质得以区分。1分钟后肾髓质密度逐渐增浓，与皮质密度相等。肾盂、肾盏逐渐被造影剂充盈，呈囊状，密度逐渐高于肾实质。两侧输尿管充盈造影剂，横断面呈圆形，位于脊柱后大血管旁，左输尿管位于主动脉旁，右输尿管位于下腔静脉旁，向下则位于腰大肌前方。

    肾实质外有肾包膜，肾包膜外有脂肪，脂肪外有前后肾筋膜，将腹膜后区分为前肾间隙、肾周间隙、后肾间隙，前和后肾筋膜在降主动脉后融合为脊椎筋膜。

3．1．3肾结石CT影像图 

    肾结石在CT上表现为肾盂肾盏内高密度的影像，所有结石包括尿酸结石均能显示。CT值多在300Hu以上。CT平扫除能显示结石以外，还能显示扩张的肾盂肾盏，提示有结石梗阻，另外，还可测量肾皮质厚度。由于CT分辨率比平片高，能够发现一些平片未能发现的非致密结石和一些小结石，而且对结石的定位更准确。

    CT平扫可以发现肾结石，同时可发现是否合并肾囊肿、肾积水等。CT增强可以了解双肾功能，三维重建可以显示集合系统全貌及其并发症情况。

    多层螺旋CT容积显示法(volume rending，VR)可全面了解结石全貌，并可发现在KUB片上不显影或显影不好的小结石，对经皮肾镜取石时确定穿刺部位及减少残余结石率很有帮助。

3．2输尿管CT检查 

    1989年螺旋CT应用于临床，使泌尿系疾病的影像学诊断取得了重大进步。Smith等1995年报道对22例急性腰腹痛可疑输尿管结石患者采用螺旋CT和IVU检查，结果认为两项检查对输尿管梗阻的诊断价值相同，而螺旋CT诊断输尿管结石较IVU更准确。此后，大量临床研究取得重大成果。对KUB加IVU不能诊断的结石，以往需要逆行插管或经皮肾穿刺造影检查，给患者带来很大痛苦，此时恰当地运用螺旋CT扫描，是诊断输尿管阴性结石的一种准确、无创性和有价值的检查方法。临床中有时局限于输尿管结石的诊断而忽视伴发输尿管息肉的情况，因而影响了治疗效果，螺旋CT可以发现输尿管结石及结石周围的输尿管息肉，效果满意。所以，若临床须排除或可疑输尿管结石甚至疑有输尿管其他疾病者，选择多层螺旋CT全尿路平扫即可明确诊断，必要时可同时行增强扫描，以便了解肾功能及行螺旋CT三维重建及仿真内镜等三维后处理。

3．2．1适应证 

    螺旋CT用于检查急性侧腹痛和(或)肾积水的患者，以明确是否患有输尿管结石。

    目前，在急诊科，螺旋CT已应用于急性腹痛患者的检查。有些医院甚至将螺旋CT平扫作为怀疑肾、输尿管结石患者的首选检查。螺旋CT平扫对结石大小、位置及梗阻程度的诊断价值与IVU不分伯仲，对于阴性结石的诊断则更为优越。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97％，特异性为96％，准确性为97％。即使螺旋CT扫描未发现结石，结合典型的临床症状，CT显示的单侧肾脏增大，肾脏、输尿管轻度积水以及肾周、输尿管周围线样改变，也可以提示患者近来有自发的排石发生。总之，无需造影剂，螺旋CT能对尿路结石情况进行安全、快速的评价，非常有助于泌尿科医生进行治疗方案的选择。

3．2．2扫描范围   

    输尿管结石多数来源于肾脏，并且随时可能排入膀胱，所以扫描范围要包括肾脏和膀胱。从肾上极至耻骨联合，一次屏气下完成扫描。做冠状及矢状曲面重建(curved planar reformation，CPR)，两侧分别重建，使肾、输尿管、膀胱在一幅图像内全程显示。冠状曲面重建图像拍照用拼幅，使两侧肾、输尿管及膀胱在一幅照片上全程显示。

3．2．3输尿管结石CT表现 

    输尿管结石在CT上的表现可分为直接征象和间接征象。直接征象包括在输尿管行程上的高密度结石影，以及围绕结石的软组织低密度影，这个低密度影即为水肿的输尿管壁，称之为软组织边缘征(the rim sign)，此征象可用来区别静脉石与输尿管结石。据报道，77％的输尿管结石有此征象，而静脉石此征阳性率仅为8％。间接征象有肾积水或输尿管积水、肾周水肿或积液，多数输尿管结石有1种或几种间接征象。非增强螺旋CT输尿管重建技术可以有效地、正确地发现输尿管结石，并可确定其大小、数量和形态，明显提高诊断正确性。

3．2．4鉴别诊断 

    静脉石有时难以与输尿管结石区分。当CT扫描对输尿管钙化不能确定时，继发的阻塞的征象对区分输尿管结石和静脉石至为重要。CT所见到的“软组织边缘征”，也有助于诊断。这 一征象可见于钙化，但更常见于结石，用于区分结石钙化时其敏感性为77％，特异性为92％。文献报道静脉石可显示“假尾征”，即静脉石周围有条索状静脉丛，借此可与输尿管结石鉴别。

    增强CT扫描主要是为了判断高密度影是否在输尿管内，如果高密度影与排泄的造影剂所充盈的输尿管重叠，即被造影剂“淹没”，“淹没征”可以进一步肯定输尿管结石的诊断；相反，如果出现“双影征”则可以排除输尿管结石。另外，螺旋CT输尿管重建能展示输尿管全程，显示结石部位、大小、数量和肾盂输尿管梗阻程度。螺旋CT扫描还能够对输尿管结石伴发输尿管息肉的诊断提供良好的图像资料，从而为其手术治疗提供依据。

3．3膀胱CT检查

3．3．1扫描方法和技术 

    病人取仰卧位。扫描范围自耻骨联合下缘起向上至髂前上棘，层厚10mm，层距10mm。对膀胱较小肿瘤可加扫5mm层厚片。如发现盆腔肿大淋巴结，应继续向上扫描至肾静脉水平。

3．3．2正常膀胱CT影像图 

    在图像上，膀胱的大小和形态因充盈程度而异。一般呈圆形，在充盈较满时前壁可较平坦。正常膀胱在充盈时内壁光滑。膀胱周围一般有足够的脂肪组织，使膀胱与邻近器官分界清楚。CT扫描可显示膀胱壁是因为膀胱壁外有脂肪层、膀胱壁内有低密度尿液或高密度对比剂。膀胱壁的厚度因充盈程度而异，但均匀一致，在膀胱适度扩张时厚约2～3mm。

    在膀胱均等造影剂充盈时，正常输尿管不能与血管鉴别。注入造影剂后可显示输尿管。在骶骨水平，位于腰大肌的前内方以下向外后斜，在坐骨棘附近转向内，向前呈弧形地进入膀胱。膀胱空虚时，两侧输尿管口相距约2.5cm，膀胱充盈过度时可增至5mm。

3．3．3膀胱结石CT影像图 

    盆腔膀胱区内可见高密度影，可单发或多发。

       

    总之，螺旋CT对尿路结石的显示比平片、超声或排泄性尿路造影更准确，而且用低照射量的方案即可完成。几乎所有的尿路结石，包括由尿酸、黄嘌呤和胱氨酸组成者，均可检出。除了测定结石大小和部位外，螺旋CT平扫还能预测其组成成分。此外，它可显示阻塞引起的继发征象，如肾集合系统扩张和肾周边的改变。无尿路结石时，CT常可检出或排除其他原因所致急性侧腹痛，从而指导后续的影像检查和治疗处理。综上所述，应用CT检查输尿管结石有良好的对比和可行性，增强扫描方便快捷、无痛苦，是一种非常可靠和有效的诊断手段。