发现右腹股沟肿物10年，加重伴疼痛20余天

发现右腹股沟肿物10年，加重伴疼痛20余天

???腹股沟斜疝合并睾丸鞘膜积液

张成才，王磊，岩正

（清华大学玉泉医院，北京100049）

中图分类号：R656.2       文献标识码：B  文章编号：1008-1089（2006）08-0059-01清华大学玉泉医院泌尿外科张成才

1、 病例特点

    患者男性，24 岁，出生后发现右侧阴囊肿块，不随体位变化而变化，曾到医院就诊，考虑为右侧睾丸积液，建议观察。10年前无明显诱因发现右侧腹股沟肿胀，明显高于左侧，肿物大小不随腹压增减而变化，因无伴随体征，未予治疗。近20天右侧腹股沟肿物较前增大，并伴有疼痛，平卧、站立时加重，坐卧时有所缓解。并时有发热，体温未测，大便正常，故到医院诊治。查体：右侧阴囊明显肿大，约4cm×6cm，右侧腹股沟区明显高于左侧，右侧精索明显增粗，有轻压痛，外环口无明显扩大，于外环口下方可及2cm×3cm大小肿物，活动度差，表面不光滑，界限不清，肿胀之精索与阴囊肿物相延续，没有明确界限，阴囊肿物张力较大，界限清，表面光滑，右侧睾丸未触及，透光试验阴性。平卧时肿块不能回缩，无可复性。B超提示右侧阴囊壁明显增厚，有积液，睾丸组织血流信号显示欠佳，右侧睾丸上、下软组织（腹股沟区）略增厚，未见明显肿物。

    MRI提示右侧精索、右侧腹股沟及阴囊内可见团块样短T₁、长T₂信号影，形态不规则，右侧睾丸未见，左侧睾丸正常。血常规检查未见异常，血生化各项指标均正常。

2、 应考虑的疾病

2.1 睾丸鞘膜积液

    睾丸鞘膜积液分为先天性和后天性两种，先天性多见于儿童的交通性鞘膜积液，后天性多见于炎症、外伤、肿瘤等。因病人生后即发现右侧阴囊肿大，曾诊断为“ 鞘膜积液”，另有右侧腹股沟区可及肿物，故应考虑为鞘膜积液的可能，但鞘膜积液一般不伴有疼痛，透光试验阳性。阴囊超声有助于诊断。

2.2 腹股沟斜疝

    斜疝是因为睾丸下降时引下的腹膜鞘状突未能完全闭合，在腹股沟中遗下一先天性腹膜袋之故。当长期腹压增高时，即可能出现斜疝，肿块可呈梨形，有可复性，平卧时肿块可回缩。嵌顿、绞窄时可伴有疼痛。本病例腹股沟及阴囊肿物无可复性，平卧时不能回缩消失，未闻及肠鸣音，透光试验阴性，不完全支持本病。

2.3 精索肿瘤

    精索肿瘤少见，良性多于半数，多表现为阴囊内无痛性肿块，有时肿块可静止多年而突然增大，本病例于外环口下方可触及肿物，故不能排除精索肿瘤，并且超声和磁共振检查不支持本病。

2.4 急性精索炎

    精索炎主要是指除输精管以外的其他精索内主要结构的炎症。在丝虫病流行地区，由于丝虫感染引起淋巴管阻塞，管壁及周围组织发炎，是精索炎的常见病因之一。主要表现为发热、头痛不适，阴囊肿痛，精索增粗，严重时可有局部红肿、压痛。

2.5 精索淋巴管曲张

    精索淋巴管曲张多见于反复发作的丝虫性精索炎之后，阴囊肿胀，精索增粗、迂曲扩张，平卧时及休息时减轻，站立及活动后加重，精索处淋巴管扩大而形成卵圆形囊性肿物，可伴有鞘膜积液或鞘膜乳糜肿，透光试验早期阳性，晚期阴性。

3、 最后诊断及应吸取的教训

    此患者经术前准备后做手术治疗，术中见大网膜疝入阴囊，外环口相对较小，部分与大网膜粘连，外环口下方见大网膜粘连形成一小结节，血运尚可，右侧睾丸正常，有积液。术后诊断为：腹股沟斜疝合并睾丸鞘膜积液。

    腹股沟斜疝和睾丸鞘膜积液在普外科及泌尿外科是较为常见的疾病，诊断及治疗都不困难，腹股沟斜疝分为可复性和不可复性，可复性是指疝内容物可被还纳入腹腔，不可复性是指疝内容物被狭窄的囊颈夹紧而不能回纳入腹腔。本病例疝入的内容物为大网膜，故没有脏器的梗阻，由于病史较长，大网膜与囊颈有粘连，大网膜与大网膜之间相互粘连呈团块状，加之两种病并存，使病史变的较为复杂，临床的一些辅助检查不够明确也给诊断带来困难。故通过本病例提示我们应重视病史的采集，注重细节，一种病不能解释的应考虑有多种病存在的可能。对辅助检查不能过于依赖，要综合考虑。