- 经下颌下咽后入路颅颈交界腹侧区的应用解剖
- 作者:孙基栋|发布时间:2011-06-19|浏览量:881次
【摘要】 目的 为临床经下颌下咽后入路处理颅颈交界腹侧区病变提供解剖学基础。方法 对15例(30侧)带颈头颅标本模拟经下颌下咽后入路进行显微外科解剖,同时进行了有关的数据测量。 结果 该入路浅层的重要结构均位于各自的筋膜层中,以这些结构为解剖学标志可鉴别各层并引导手术入路。咽结节是该入路显露的上限,舌下神经管内口、寰枕关节、寰枢外侧关节及椎动脉等限制了骨窗侧方的显露范围。 结论 经下颌下咽后入路适于处理颅颈交界腹侧区的病变,熟悉该入路的解剖有利于在保护重要结构的前提下充分显露,提高手术成功率。清华大学玉泉医院神经外科孙基栋
【关键词】经下颌下咽后入路;颅颈交界腹侧区;解剖
Applied anatomy of submandiblar and retropharyngeal approach to the ventral craniocervical junction
【Abstract】 Objective To provide anatomical data for submandiblar and retropharyngeal approach in dealing with the lesions of the ventral craniocervical junction. Methods We made microsurgical dissecting in 15 cadaveric heads (30 sides) according to the operative procedure of submandiblar and retropharyngeal approach,and made some measuring at the same time. Results The important anatomical structures in the superficial fascia were all in their own fascial layer, and we could identify each fascial layer by regarding those structures as anatomic makers, which could also conduct the operation. The toplimit of this approach was pharyngeal tubercle, and the lateral bound which could be exposed was limited by some important anatomical structures such as endostoma of hypoglossal canal, occipito-atlantal articulation, atlantoaxial articulation and vertebral artery etl. Conclusion We could deal with lesions of the ventral craniocervical junction by the submandiblar and retropharyngeal approach. Handling the anatomical data of this approach adeptly, could help us to prevent the important anatomic structures from injuring in process of enlarging the exposed areas and increase the achievement ratio of operation.
【Key words】Submandiblar and retropharyngeal approach; Ventral craniocervical junction; anatomy
颅颈交界腹侧区包括斜坡下部、枕骨大孔前缘、寰、枢椎前部,位置深在,毗邻脑干、后组颅神经、椎动脉等重要结构。经口咽入路虽有手术路径短,对重要结构干扰少等优点,但其感染的潜在危险性(尤其对术后需要植骨的患者)大大限制了其在临床上的应用。经下颌下咽后入路消除了感染的潜在危险,且显露更为广泛[1]。国内该入路在临床上虽已有应用,但有关的解剖资料报道很少,本文旨在为该入路提供解剖学基础。
材料和方法
1 材料:15例经福尔马林固定的成人带颈头颅标本(为准确区分动静脉,维持血管正常粗细,所有标本均在动静脉内分别灌注红色和蓝色乳胶。)、手术显微镜(Carl Zeiss, OPMI 9-FC, 12.5×1)、显微磨钻(CE-70M, 微型组合I)、 游标卡尺(精确到0.02mm)、显微手术器械。
2 方法:头部标本面向上,向对侧旋转30度并伸展,使下颌抬高并固定。皮肤切口在下颌骨下缘下方2cm并与之平行,起于乳突尖止于略过中线部位。模拟临床经下颌下咽后入路进行显微外科解剖,观察各层次的重要解剖结构及其相互关系,术后所有标本均行颞下颌关节离断,观测深部各重要结构毗邻关系。所测得数据利用SPSS11.0统计软件进行处理,用配对计量资料的t检验进行统计学比较,统计检验的显著性设定在α=0.05水平。
结果
经下颌下咽后入路从解剖角度大致可分为三部分:1.浅层(进入咽后间隙之前) 2.深层(进入咽后间隙之后至完全暴露骨性结构之前) 3.骨、韧带及硬膜
1 浅层的解剖(见图一、图二):该层的重要结构均位于各自的筋膜层中,利用这些结构作为解剖标志可鉴别各层并引导手术的进行。
1.1 颈阔肌:切开皮肤后即可见颈阔肌,在其表面充分游离形成皮瓣后,于中线处从下颌骨至甲状软骨上方剪开约6cm,自此切口开始解剖并分离其下表面,与皮肤切口平行横断颈阔肌,然后在横切口的上下缘进一步游离颈阔肌下缘形成肌瓣并牵开。
1.2 下颌下腺:牵开颈阔肌即可见下颌下腺,作为下一筋膜层的标志,其在透明的筋膜层下向前膨出。在腺体的下缘游离并打开筋膜,于其后外方可见面动静脉,沿血管纵轴方向游离并进一步打开下颌下腺筋膜平面。横断结扎面静脉,保留面动脉,沿面动脉外侧解剖即可达到颈动脉鞘。面动脉及下颌下腺经充分游离可分别向侧方和上方牵开。
1.3 二腹肌和肌腱:二腹肌肌腱位于下颌下腺的下缘,由筋膜索带将其固定于舌骨大翼上,沿肌腱方向将筋膜索带切断使肌腱游离,并沿二腹肌下缘充分游离其深面,从而将二腹肌和肌腱牵向下颌骨。
1.4 舌下神经:牵开二腹肌肌腱所显露出的下一筋膜层的深面有舌下神经走行,小心解剖并妥善保护好舌下神经,沿舌下神经干后外侧解剖可见舌下神经的降支,其可作为颈动脉鞘的另一解剖标志。向上牵开舌下神经显露舌骨舌肌、舌骨大角。
1.5 舌骨:是浅层最后一层筋膜的解剖标志,将覆盖在其上面的筋膜提起并沿舌骨的行径打开直至颈动脉鞘。
2 深层的解剖:进入该层后应严格筋膜内操作,没有必要切断任何肌肉、神经和血管。
2.1 咽后间隙:在颈动脉鞘和咽上缩肌之间打开筋膜,将咽上缩肌牵向内侧,于咽后间隙广泛的钝性分离,但需注意不得打开咽后壁。操作始终在脂肪层中进行则可证实在该间隙内。
2.2 椎前间隙:以椎前筋膜与咽后间隙相隔。打开椎前筋膜后,以寰椎前结节作为中线标志,将头长肌、颈长肌的内侧边界自附着点锐性分离并牵开,同时将其它附着于斜坡及寰枢椎前方的肌肉、筋膜全部清除。
3 骨、韧带及硬膜(见图三、图四):彻底清除表面的软组织后,可清楚地显示寰椎前弓及寰枢椎外侧快的内侧半。由于视角的原因,只有切除寰椎前弓和齿状突后才能清楚地看见枕骨大孔前缘及斜坡下部(咽结节下方区域)。斜坡和寰枢椎切除的范围受双侧寰枢、寰枕关节,舌下神经管内口及椎动脉等重要结构的限制,这些结构距正中线的水平距离见表1。将寰椎横韧带、十字韧带等切除后,硬膜纵形切开并牵向两侧,此时可显露脑干及上颈髓的腹侧面、双侧的椎动脉及基底动脉。
讨论
经下颌下咽后入路处理颅颈交界腹侧区病变消除了经口咽入路的潜在感染问题,且显露的范围也更加广泛。但该入路的进行中有可能损伤重要的结构,我们结合临床对各操作要点及注意事项进行了讨论。
1 浅层的操作:①面神经下颌缘支走形于下颌角下方的颈阔肌深面,切口平行并低于下颌缘2cm能确保面神经下颌缘支不受损伤[2]。②如需暴露至C3或更低时,可于胸锁乳突肌前缘向下作一辅助切口。③面静脉的位置相对固定,而面动脉有时位于静脉的深面,应注意保护。④面动脉及舌下神经的降支都可作为颈内动脉的解剖标志,但一般没有必要解剖颈内动脉的内侧边界,除非需要显露至C4水平。⑤浅层的各层筋膜都要进行充分的游离、分离,这样才能对下一层筋膜有更清晰的显露,保护好各层筋膜中的重要解剖结构。
2 深层的操作:①咽后间隙的操作一定要在筋膜内进行,咽后间隙脂肪可作为安全操作的范围的参考,切勿打开咽后壁。②喉上神经行走在颈内动脉的深面,沿咽中缩肌进入甲状软骨的上角,位于本入路的下外侧。但是喉上神经非常脆弱,易受牵拉而损伤。因此,需要对筋膜平面进行广泛的解剖,有利于保护喉上神经,使之免受牵拉损伤。此外,如需通过本入路显露C4或更低的范围,于外侧方垂直方向打开深部颈筋膜时,易切断喉上神经,需特别小心。
3 骨、韧带及硬膜的操作:①中线的定位有赖于双侧止于寰椎前结节的颈长肌及位于中线的前纵韧带。寰椎的旋转程度可以通过触摸寰椎前结节来估计。②寰枢椎及斜坡骨质的切除应严格控制在安全范围,否则会导致重要结构受损伤或产生严重的术后颅颈失稳定,详细数据见表1。③在磨除内侧密质骨时,可能会有硬膜外静脉丛的严重出血,但都可用双极电凝及止血纱布等控制住[2]。④寰椎横韧带、十字韧带等切除时,一定要先将其与硬膜分离,否则可能会导致硬膜撕裂、破损。⑤由于颅底硬膜张力多较高,术后常缝合困难,需用自体筋膜或人工硬膜加以修补。⑥如手术对颅颈交界处关节破坏明显,可一期行植骨术。⑦如手术需显露中斜坡区域或显露下斜坡时,下颌角挡住视线并妨碍各层筋膜组织向上的牵拉,术中可行颞下颌关节脱位。
4 术后注意事项:①在分离咽后间隙时,一旦有咽部粘膜损伤应将破损处严密缝合,并于术后鼻饲饮食一周[1],至少不能短于粘膜愈合的时间(3~5天)[3]。②文献报道齿状突切除术后发生颅颈关节滑脱者占5.7%~72%[4],而且有研究表明该手术对寰枕关节稳定性无明显影响,但可直接引起明显的寰枢椎关节前屈、后伸及侧屈不稳以及潜在的旋转不稳[5]。术后应常规行X线摄片及MRI复查,如发现有关节不稳定的情况应行二期手术予以固定,主要针对寰枢关节。③术后如并发脑脊液漏,应绝对卧床并行腰穿置管持续引流脑脊液,同时应用脱水及乙酰唑胺等抑制脑脊液分泌的药物,如漏口仍不能愈合应行二次手术修补。
我们认为,前外侧经下颌下咽后入路适于处理颅颈交界腹侧区的病变,熟悉该入路的解剖有利于在保护重要结构的前提下充分显露并提高手术成功率。
参考文献
1. 史继新,王汉东,刘承基. 经下颌下-咽后入路处理上颈髓腹侧病变. 中华神经外科杂志,1997,13(1):42-43
2. Behari S,Banerji D,Trivedi P,et al. Anterior retropharyngeal approach to the cervical spine. Neurol India,2001,49(4):342-349
3. 王智运,尹庆水,王龙江,等. 经口入路颅颈交界区腹侧病变的应用解剖研究. 中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(11):499-501
4. Menezes AH, Van Gilder JC. Transoral-transpharyngeal approach to the anterior craniocervical junction. J Neurosurg, 1988,69(4):895-903
5. 曹正霖,钟世镇,刘景发,等. 经口入路齿状突切除术对枕颈部稳定性的影响. 广东医学,2002,23(12):1244-1245
限制骨窗水平显露范围的各重要结构距正中线的水平距离(表1)
The horizontal distance from the midline to those anatomic structures which limited the exposed areas in some degree(Tab.1)
项目
| 左侧 右侧 |
±s(mm) 范围(mm) ±s (mm) 范围(mm) | |
寰枢外侧关节内缘 7.78±1.03 6.17~ 9.43 7.81±1.01 6.18~ 9.12 寰枕关节内缘 9.27±1.86 6.64~13.41 9.22±1.69 6.71~13.33 舌下神经管内口 12.76±2.77 9.53~18.32 12.81±2.53 9.66~18.22 椎动脉内缘C2水平 18.36±2.27 13.08~22.93 18.47±2.14 14.02~22.79 椎动脉内缘C1水平 25.35±2.31 20.04~29.87 25.18±2.33 20.41~28.66 椎动脉内缘穿硬膜处 12.69±2.42 9.73~17.18 12.72±2.39 10.38~17.22 |
左右侧对比差异无统计学意义(P>0.05)
表1 限制骨窗水平显露范围的各重要结构距正中线的水平距离 ±s(min~max)mm
Tab.1 The horizontal distance from the midline to those anatomic structures which limited the exposed areas in some degree ±SD(min~max)mm
项目Items 左侧 Left 右侧Right |
寰枢外侧关节内缘 7.78±1.03 ( 6.17~ 9.43) 7.81±1.01 ( 6.18~ 9.12) Inner margin of lateral atlantoaxial joint 寰枕关节内缘 9.27±1.86 ( 6.64~13.41) 9.22±1.69 ( 6.71~13.33) Inner margin of latlantooccipital joint joint 舌下神经管内口 12.76±2.77 ( 9.53~18.32) 12.81±2.53 ( 9.66~18.22) Endostoma of hypoglossal canal 椎动脉内缘C2水平 18.36±2.27 (13.08~22.93) 18.47±2.14 (14.02~22.79) Inner margin of vertebral artery at C2 level 椎动脉内缘C1水平 25.35±2.31 (20.04~29.87) 25.18±2.33 (20.41~28.66) Inner margin of vertebral artery at C1 level 椎动脉内缘穿硬膜处 12.69±2.42 ( 9.73~17.18) 12.72±2.39 (10.38~17.22) Inner margin of vertebral artery through the dura mater |
左右侧对比差异无统计学意义(P>0.05)
The contrast between Left and Right has not statistically significant.(P>0.05)