糖尿病足

1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。它是糖尿病发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病人的健康。在糖尿病患者中，大约有5%～10%的患者会有不同程度的糖尿病足部溃疡，其中有1%的患者可能需要接受下肢的截肢治疗。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50％是糖尿病患者，而后者85％以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。首都医科大学潞河教学医院普通外科张杰

 

【病因】

一、大血管病变

二、微血管病变

三、感染

感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素。糖尿病患者由于免疫力低下，白细胞的游走性和吞噬能力降低，易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，且多为革兰氏阴性菌感染，感染后使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。

 

【临床表现】

1、患者皮肤瘙痒，干而无汗，肢端凉、浮肿或干枯，皮肤颜色暗及色素斑，毳毛脱落。

2、肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感，鸭步行走，间歇跛行，静息疼。下蹲起立困难，常持杖行走。

3、肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。

4、常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节（Charcot）。骨质破坏可发生病理性骨折等。

5、肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝消失。

6、肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。

 

【分期】

临床分期的目的是便于有针对性地进行治疗。

1、缺血代偿期：患者常常感觉肢体发凉，进而有间歇性跛行的表现。腓肠肌是间歇性跛行的最常见部位，它常提示股或?动脉阻塞。间歇性跛行也可发生在股部或臀部，提示病变在髂或髂、股部动脉。这是糖尿病下肢缺血的早期表现。与血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症不同之处在于此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，这是糖尿病足肢体缺血的一个特点，早期即并发缺血性神经炎。

2、缺血失代偿期：当病变进展，间歇性跛行距离日益缩短，直至休息时也发生疼痛，称之为静息痛。疼痛大多局限在足趾或足远端，夜间尤重，卧位时加剧，下肢垂下后有所缓解，此为病程中期。病人常伴有肢体皮色苍白或紫绀，明显的皮温下降；有些病人以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。

3、坏死期：是本病的严重表现，也是病人就诊的一个主要原因。虽同为肢体坏疽，但临床表现有很大差别。开始有的病人仅是足部溃疡，长期不愈，进而发展为坏疽。从病因上可分为缺血性坏疽和感染性坏疽，从临床表现分为干性坏疽和湿性坏疽。

 

【辅助检查】

1、神经系统检查：了解患者是否仍存在保护性的感觉。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。

2、皮肤温度检查：

3、压力测定：有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力，如MatScan系统、FootScan系统等。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免发生压力性溃疡。

4、周围血管检查：触摸足背动脉、胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，是简便的、传统、有临床价值的检查方法。这些动脉搏动消失往往提示患者有严重的病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉/肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值＞1.0，＜0.9为轻度缺血的，＜0.5-0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽。

5、血管造影：可以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为血管旁路手术做准备，又可为决定截肢平面提供依据。

6、经皮氧分压（TcpO2）：反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血情况。正常人足背皮肤氧张力大于40mmHg，若TcpO2小于30mmHg提示供血不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。若TcpO2小于20mmHg，则足溃疡没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善血液供应。如吸入100%氧气后，TcpO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。

糖尿病足溃疡并发感染的检查，常常很难判定足溃疡是否并发感染，是表浅的还是深部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道，应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道、探及骨组织，要考虑骨髓炎，可取溃疡底部的标本作细菌培养。

 

【治疗】

一、非手术治疗

1、治疗糖尿病：

① 一般治疗：对患者及家属进行宣传教育，让病人了解糖尿病的有关基本知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的早期识别及处理等。保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞贮备功能。

② 药物治疗：将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢体缺血症发生、发展的基础，因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素。

2、控制感染：

糖尿病性缺血的肢体一旦遭受感染，常引起广泛的坏疽，且病情发展迅速，出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至生命的存活。因此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要。

根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物，且要适时、足量和综合用药。需注意由于糖尿病患者合并感染不易控制，所致坏疽发展迅速，故?开始就应选用强力有效的抗菌素，而不可逐步升级。

但抗菌素不能代替手术治疗。一旦感染，就应果断、适时和充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。切开引流宁早勿晚，只有通畅引流才能控制感染。

3、改善末梢神经功能障碍：

可用传统的神经营养药，如维生素B1、B6、B12、阿米替林、奋乃静、酰胺咪嗪等可使神经痛缓解。局部皮下注射胰岛素对神经病变和疼痛可能有所疗效。改善肢体的微循环是治疗神经病变的基础。对足灼热综合征可用阿斯匹林、扑尔敏和清热凉血中药治疗。

4、改善肢体血液循环：由微血管和低位动脉病变而引起的缺血，药物是主要的治疗方法。扩张血管、抗血小板和降低血粘度的药物都可应用，可以单独或综合用药。对于有血液高凝状态的病人，也可用抗凝剂和溶栓剂。常用的药物有：前列腺素、抗栓酶、中药。

二、手术治疗

外科治疗包括下肢血管的重建和截肢两种方法。

1、下肢血流重建目的：

① 挽救肢体，避免截肢；

② 降低截肢的平面。

一般来讲90%的病人可以通过下肢动脉的重建达到治疗的目的。方法：有二大类，即手术治疗和介入治疗。外科手术治疗的方法主要有血管旁路移植术（血管搭桥术）、动脉内膜剥脱术、大网膜带蒂移植术和下肢远端静脉动脉化等。介入治疗主要用于大、中动脉的病变，一般是球囊扩张及支架置入术。

2、截肢术

 

【预防】

1、积极治疗糖尿病，使血糖保持长期稳定；

2、控制高血压、降低高血脂；

3、做好足部的护理和保健：糖尿病人请勿赤脚行走或赤脚穿凉鞋；糖尿病人应穿软帮、软底、大小合适的鞋；糖尿病人应穿吸水性好、透气性好的棉制品袜子，袜口不能太紧，应每天换洗；每天用温的足浴液(不超过40℃)浸泡双足，每次30分钟左右；不要用电热毯、热水袋或热水瓶暖足，防止皮肤烫伤；糖尿病人经常检查您的足部是否有水泡、红肿、变色、摩擦伤、抓伤；糖尿病人请勿使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性的外用药物，以免发生皮肤损伤；对于小的伤口，避免使用碘酒等强刺激性消毒剂，不要用紫药水、红药水，以免遮盖伤口感染的症兆，应及早就医。