面下部轮廓整形术的术式选择

[ 摘要] 目的: 探讨面下部轮廓整形术的手术方法。方法: 对95例要求手术重塑面下部轮廓患者进行分类。根据分类，采用口内入路，以双侧下颌角整形术为主,结合面部吸脂术、颊脂垫部分摘除术、部分咬肌去除术、颏成形术等对患者下面部轮廓进行综合整形。结果: 所有患者面下部轮廓均得到明显改善,术后随访6 个月～1年,效果满意。其中术中大出血2例,术后血肿2例,一侧颏神经损伤2 例,口角拉伤3例。结论: 以双侧下颌角整形术为主，结合其他手术方式重塑面下部轮廓，临床效果满意。青岛市中心医院整形科王竞鹏

东方人面部轮廓传统审美标准为瓜子脸、椭圆形的脸型, 如果下颌角肥大、面下部过宽, 就会被视为难看的方形脸或下宽上窄的梯形脸。失去东方女性特有的温柔、秀美的气质。随着生活水平的提高, 许多求美者要求改变面部轮廓, 而单一部位的整形有时并不能达到理想效果。笔者根据患者不同的面下部轮廓特点，以下颌角整形术为主，结合颏成形术、面部吸脂术、颊脂垫部分摘除术、部分咬肌去除术等手术方法重塑下面部轮廓。术后面下部轮廓明显改善，取得满意的临床效果。　

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2006 年7 月～2008 年6月在我院行面下部轮廓整形术患者95例为研究对象。术前常规检查正常，五官端正, 牙列完整,颞下颌关节正常, 咬颌关系正常。男4 例,女91例;年龄17～35岁,平均年龄26 岁。

1.2 评价与分类

详细测量中、下面部的宽度, 检查咬肌的发育情况和颊部的丰满程度, 拍摄上颌骨瓦氏位X 光片和下颌骨曲面全景X 光片。在全面检查的基础上结合下颌角肥大诊断标准、下颌骨分区整形原则等对患者下面部轮廓情况进行分类（表1）。在分类基础上与求美者充分沟通, 确定面下部轮廓拟要整形的部位和手术方案。

表1 　95例患者的面下部轮廓情况分类

 

 

面下部轮廓分类                               例数

 

 

下颌角肥大                                             42

下颌角肥大+咬肌肥厚                                    16

下颌角肥大+皮下脂肪臃肿                                 4

下颌角肥大+颊脂垫肥大                                   6

下颌角肥大+咬肌肥厚+颊脂垫肥大                         12

下颌角肥大+颏短小                                       7

下颌角肥大+颏部宽大                                     5

咬肌肥厚+颊脂垫肥大                                     3

 

 

2 手术方法

2.1 采用“ 经鼻插管全麻”或“ 静脉全麻+ 局部麻醉”。口内切口局部注射0.125 %利多卡因肾上腺素(1∶20万) 溶液,麻醉成功后, 根据术前分类和设计, 分别进行下颌角、颏部、面颊和咬肌等部位的整形（表2）,术区常规放置引流管, 缝合切口, 弹力绷带适当加压包扎固定。术后应用止血药、抗生素, 2～3 天拔除引流管, 7 天拆线。因下颌角肥大的手术有多种，本组根据下颌角肥大的类型不同分别应用下颌角一次性连续弧形截骨术、下颌骨外板磨削术等。

表2 95例患者面下部轮廓整形手术方式

 

 

        手术方法                                            例数

下颌角弧形截骨                                           11

下颌骨外板磨削                                           10

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削                            21

下颌角弧形截骨+咬肌部分切除                               8

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+咬肌部分切除                8

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+面部吸脂术                  4

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+颊脂垫摘除                  5

下颌骨外板磨削+颊脂垫摘除                                 1

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+咬肌部分切除+颊脂垫摘除     9

下颌骨外板磨削+咬肌部分切除+颊脂垫摘除                    3

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+假体隆颏                    7

下颌角弧形截骨+下颌骨外板磨削+颏部缩窄                    5

咬肌部分切除+颊脂垫摘除                                  3

 

3 结果

95例患者经综合整形术后下面部轮廓均得到明显改善,随访1年，效果满意。

4 讨论

4. 1 　面下部轮廓影响因素与审美

影响面下部轮廓的因素很多，主要包括两方面的因素。1.面下部骨骼的结构和形态。2.面下部软组织的结构和形态。骨骼的因素主要是指下颌骨各部分对面下部轮廓的影响。包括下颌骨的下颌角、下颌体、颏部等。下颌骨是面下部轮廓的支架，因此在面下部轮廓整形中应首先考虑下颌骨的塑形。软组织的因素主要是指咬肌、颊脂垫、皮下脂肪等对面下部轮廓的影响。在骨性结构整形的基础上，根据软组织的特点对软组织的塑形将更好的改变面下部轮廓。然而对于面下部轮廓的审美，东西方存在很大的差异。西方追求面下部轮廓鲜明，骨性结构突出，棱角分明，富有立体感。东方传统审美观为面下部轮廓流畅、圆润。追求瓜子脸或椭圆形脸。王兴等^[1]对国内青年男女美貌人群颅面结构行定性、定量的二维和三维分析研究,指出美貌人群的颅面结构具有稳定、统一的特征,美的容貌各器官间比例关系协调。从审美角度看,黄种人的面部特征是面中稍宽,下颌角区较窄而圆滑,下颌颏角为124°左右,颏部有一定前突度,鼻唇颏关系协调^[2] 。东方民族传统观念认为卵圆型脸能较好地表露女性的温柔、恬静与妩媚;方脸型能衬托男性勇敢、刚毅与果断。若女性为方形脸,其方形脸下颌平面减小趋于平直,外形宽短,常削弱女性的气质与魅力,且不利于发型的变换,同时因其男性化的容貌而缺乏吸引力,造成一定程度心理障碍,在现代社会中常影响工作与社会交往。把面下部轮廓的影响因素和审美结合起来^[3]，选择合适的方法对面下部轮廓进行塑形，将会得到良好的手术效果。

4. 2 面下部轮廓整形术式选择

4.2.1 骨性结构整形  具体指下颌骨各部分的整体塑形。目前对下颌角肥大尚缺乏统一的诊断标准，Back等^[4]根据外观及参考下颌骨X线片将东方人的下颌角肥大分为三型：①外翻型 ②后下突出型 ③复合型。李慧超等^[5]提出一个关于下颌角肥大的三维测量诊断标准并据此对下颌角肥大进行分类提出了手术方案：Ⅰ类?外翻型：手术方案首选下颌角截骨整形术；Ⅱ类?后下突出型：手术方案首选下颌角截骨整形术；Ⅲ类?内收型：手术方案首选下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术；Ⅳ类?下颌角肥大伴小颏畸形：根据下颌角外翻角度选择下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术，同时行颏部水平截骨颏成形术或人工合成材料隆颏术；Ⅴ类?下颌角肥大伴有咬肌肥厚：根据下颌角外翻角度选择下颌角截骨整形术或下颌骨外板去除术，术后根据咬肌萎缩情况决定是否需要行咬肌肉毒素注射术；Ⅵ类???轻型：患者强烈要求缩窄下面部宽度，排除心理障碍的患者，手术方案首选下颌骨外板去除术。但是下颌角区的整形有时并不能取得很好的手术效果，下颌骨其他部分也影响下面部的轮廓。下颌骨的整体整形近年来越来越越引起手术医生的重视。谢卫国等^[6]将下颌骨以美学观为准分为升支下区、下颌角区、下颌体区、颏区, 通过分区截骨术, 矫正面下部前份、中份、后份宽大的不良形态。并取得了满意的效果。刘成胜等^[7]根据影响下颌骨肥大的结构因素，将下颌骨分为下颌支区、下颌角区、外斜线区、下颌体区、下颌下缘区、颏联合区。利用下颌骨分区原则，指导术前设计和手术，进一步提升了手术效果。颏部的形态对于下面部的影响，也应当考虑在内。颏部成形术很早就有开展，把颏部的整形和下颌骨的整体整形结合起来将有利于下面部轮廓骨性结构整形的效果。笔者结合下颌角肥大诊断标准、下颌骨分区整形原则、颏部形态等制定手术方案。对于下颌角肥大者根据分型分别采用一次性连续下颌角弧形截骨术、下颌支外板磨削术、或两者同时采用^[8]。同时对于影响下颌骨肥大的结构因素：下颌缘区、斜线区、下颌支区等，采用下颌骨外板磨削术；对于颏部短小采用假体隆颏术，颏部过宽或方形颏采用颏部缩窄术。通过以上下颌骨的综合整形取得了满意的手术效果。

4.2.2 软组织整形  主要指对影响下面部轮廓的软组织因素如皮下脂肪、咬肌、颊脂垫等进行整形。如果患者面部皮下脂肪厚度大于1cm,表现出面部臃肿，可采用面部脂肪抽吸术。下颌区单侧脂肪抽吸量10ml即有明显效果，面下部保留适当厚度的脂肪对面部轮廓线的柔和非常重要，一般应保留皮下0.5cm厚的脂肪组织但避免过量抽吸，以免产生凹陷。Gurney(1947)首先采用口外入路切除咬肌外侧部分;Adams(1949)采用口外入路切除部分内侧咬肌及突出下颌角骨质;Converse  (1951)口内入路切除部分咬肌及下颌角,至此口内入路咬肌下颌角部分切除术成为流行术式^[9]。传统观点认为下颌角截骨术后咬肌会出现萎缩, 手术中不必切除咬肌就能改善因咬肌肥厚导致的下颌角肥大, 但长期的临床随访结果显示下颌角截骨术后咬肌不会出现明显萎缩^[10], 因此,笔者对咬肌明显肥大, 采取去除部分内层咬肌的方法, 进一步减小面下部的宽度。对于颊部过于丰满者，可摘除两侧颊脂垫，使面下部轮廓和谐、流畅并富有立体感。此手术主要去除颊脂垫体部和颊突的脂肪，每侧去除4-6g就会获得满意效果。不可去除过多以免随年龄增长而出现明显凹陷。通过以上辅助手术将进一步改善下面部轮廓塑形效果。

4.3 影响下面部轮廓的因素很多, 不同种族和人群的审美观点各异。因此在面下部轮廓整形设计时，充分考虑各种影响因素包括骨性结构和软组织结构。除了考虑面部局部的解剖结构及与全身的协调性外, 还要结合求美者的要求、审美观、文化素质、职业、年龄、心理状态等因素综合判断,以整体美为出发点进行个性化设计,医患双方充分沟通,通过各组成部分的和谐搭配综合选择手术方式^[11] ,力求在原有面下部轮廓的基础上得到最大限度的改善.

论文来源：

王竞鹏等.面下部轮廓整形术的术式选择[J].中国美容医学.