关节镜微创治疗复发性髌骨脱位

 

            济南军区总医院骨病科（250031）  付志厚  曲新涛 徐明 惠文鹏 刘晓晨

    

复发性髌骨脱位是一种常见的临床疾病。髌骨脱位的具体发病因素众多，但Q角增大、高位髌骨等是病理基础，而外伤是诱因。目前多主张手术治疗。手术治疗的目的是重新恢复正常的髌骨力线，防止髌骨的反复脱位，尽可能地矫正局部的病理解剖基础并重建伸膝装置。本文2005年1月-2008年12月应用关节镜下膝关节外侧支持带松解、内侧支持带紧缩，结合髌韧带止点移位微创手术治疗复发性髌骨脱位25例，效果良好。济南军区总医院骨病科付志厚

           资料与方法

一、     一般资料：本组25例44膝，男性8例，女性17例；双侧19例；左膝26侧，右膝18侧。手术年龄16-46岁，平均21.5岁。患者第一次脱位的年龄13-25岁，平均15岁。初次脱位受伤机制为外伤者18例。症状为出现髌骨脱位2次以上，导致不同程度的肿胀、疼痛、关节积血、活动不同程度受限。

二、     术前检查：

1、物理检查 ：25例患者恐惧试验、髌骨倾斜试验均阳性，Q角：14⁰一27⁰，平均17.4⁰±4.5⁰。

2、X线检查：屈膝30⁰位拍膝关节正侧位及髌骨轴位片，测量Blumensaat线和Insall指数。

3、CT检查：全部患者行膝关节CT检查，其中9例患者行320排CT检查，以观察膝关节发育情况，判断髌骨脱位的病理因素。

三、     手术方法：1、关节镜下膝关节外侧支持带松解及内侧支持带紧缩术，共 4例7膝； 2、关节镜下膝关节外侧支持带松解及内侧支持带紧缩术的同时行Roux?Goldthwait式髌韧带止点内移术，共 5例9膝； 3、关节镜下膝关节外侧支持带松解及内侧支持带紧缩术的同时，行Fulkerson式胫骨结节内移截骨术^[1]，共16例28膝。其中12膝在胫骨结节内移的同时行止点下移术，以矫正高位髌骨。

                                                                             结      果

术后随访12-36个月，平均18个月，25例患者均未见复发；Q角：术前17.4⁰±4.5⁰ ，术后10.6⁰ ± 1.6⁰；Lysholm膝关节功能综合评分术前52.6分± 6.5分，术后92.3分±7.5分。全部患者术后无感染、血管神经损伤、关节活动受限、截骨不愈合、髌韧带断裂等并发症，6膝术后有关节积血积液，经关节穿刺抽液等处理症状消失。

                                                                                 讨         论

复发性髌骨脱位通常在膝关节发育不良的基础上发病。导致髌骨脱位的因素众多，包括髌骨形状异常，股骨外髁低平，髂胫束的挛缩，内侧支持带松弛，外侧支持带挛缩，Q角增大，膝内、外翻畸形，高位髌骨。 Q角增大、高位髌骨等是病理基础，而外伤是诱因。复发性髌骨脱位常常需要手术治疗，手术治疗的目的是重新恢复正常的髌骨力线，防止髌骨的反复脱位，尽可能地矫正局部的病理解剖基础并重建伸膝装置。手术方式众多，分为松解紧张的外侧支持带；伸膝装置近端重排术；伸膝装置远端重排术；伸膝装置的近、远端重排术；髌骨切除和股四头肌成形修补术。手术方法应根据脱位的病理基础来选择，且常采用联合术式治疗。广泛的外侧支持带松解及内侧支持带紧缩是所有联合手术中的基本方式。

文献报告关节镜下行外侧支持带松解结合内侧支持带紧缩术，其术后复发率高，且Q角或X线片测量均无明显改善。但也有报告认为关节镜下外侧支持带松解术结合内侧支持带紧缩术与开放手术等同疗效，关节镜下可以彻底检查关节软骨损伤情况及关节内结构变化，是任何髌骨脱位手术治疗中的重要一步，对于无广泛的韧带松弛和膝关节发育异常患者，首选关节镜下外侧支持带松解术结合内侧支持带紧缩术治疗^[2]。近期文献报告内侧支持带重建术可解剖重建，对伸膝装置影响小，复发率低，疗效好^[3]。本研究有4例7膝采用关节镜下外侧支持带松解术结合内侧支持带紧缩术治疗复发性髌骨脱位，术后未见复发病例。

Roux-Goldthwait式髌韧带止点内移术是在关节镜下外侧支持带松解术结合内侧支持带紧缩术的基础上，于胫骨结节处切口，纵向分开髌韧带成二部分，将外侧部分从胫骨结节上分离，于内侧部分的深部牵向内侧，缝合固定于鹅足腱处，以改变髌骨远端力线，减小Q角，增加髌骨稳定性。Chavez等报告36膝髌骨脱位，术后随访16年优良率客观评价为77.8%^[4]。本研究采用该术式共 5例9膝，术后随访未见复发，也未见有髌韧带断裂等并发症。该术式创伤小、操作简单，对髌骨周缘软组织不平衡引起的复发性髌骨脱位疗效好，但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变的疗效差。缺点是降低了髌腱的强度，有髌腱断裂的风险。

Fulkerson技术行胫骨结节截骨术，是在关节镜下膝关节外侧支持带松解及内侧支持带紧缩术的基础上，将胫骨结节内移的同时将胫骨结节抬高，可以有助于缓解髌股关节的压力，避免或延缓髌股关节的磨损，有效的改善术后症状，同时真正从解剖上改善Q角^[1,5]。在股骨髁发育不良的患者由于股骨外侧髁对髌骨脱位的阻挡力减小，胫骨结节的内移抬高更为有效。本研究有16例28膝采用该术式，术后Q角明显改善，且未见骨骺损伤、膝反屈等并发症。术前X线测量如Insall指数大于或等于1.2则诊断为高位髌骨，术中在胫骨结节内移的同时应下移，否则效果不佳，下移的距离应根据髌骨长度重建约1.2 Insall指数计算出。

 本研究应用关节镜下膝关节外侧支持带松解及内侧支持带紧缩术的基础上，结合Roux-Goldthwait式髌韧带止点内移术或Fulkerson式胫骨结节截骨术治疗复发性髌骨脱位具有操作简单、创伤小、并发症少、恢复效果好等优点。术前和术中判断脱位的病理因素，选择联合术式消除不稳定因素，减小Q角是手术成功的关键。

              参考文献

[1] Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sport Med, 1990, 18(1):490-97.

[2] Ali S，Bhatti A. Arthroscopic proximal realignment of the patella for recurrent instability：report of a new surgical technique with 1 to 7 years of follow?up. Arthroscopy，2007，23(3)：305?311.

[3] Noyes FR，Albright JC. Reconstruction of the medial

patellofemoral ligament with autologous quadriceps tendon.

Arthroscopy，2006，22(8)：9041? 9047.

[4] Chavez J, Rodriguez M, Romero J. Current aspect of surgical management of patellar dislocation in the growth period with special reference to Goldthwait surgery. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1998, 136(3):30-34.

[5] 赵金忠， 何耀华，王建华. 关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson 截骨治疗复发性髌骨脱位. 中华骨科杂志， 2005， 25（6）：326-331.