关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

膝关节骨性关节炎（osteoarthrits, OA）又称增生性关节炎，是中老年常见病、多发病，常引起膝关节疼痛和功能障碍，严重者影响行走与日常生活。近年来关节镜技术的应用为膝关节OA的治疗开辟了新途径，具有创伤小、恢复快、效果好等优点。但对关节镜下病变清理的范围仍有不同的观点。本文报告作者2004年6月至2007年6月应用关节镜下有限清理术治疗膝关节OA共156例，短期效果良好，现报告如下。济南军区总医院骨病科付志厚

1. 资料与方法

1.1临床资料

    本组共156例，共计187个膝关节。其中男性52例，女性104例。左侧患膝89例，右侧患膝98例。年龄43-78岁，平均55.6岁。病程3个月-13年，平均2年8个月。所有病例均符合美国风湿病学会所制定的膝关节OA诊断标准。患侧膝关节均未接受过关节镜或其它手术治疗。9膝曾行关节内注射治疗，效果不佳。

            手术指征

（1）膝关节疼痛，尤其是上下楼、下蹲起立时症状较重，保守

治疗疗效不佳者。（2）关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性者。（3）关节内游离体，或半月板损伤，有关节绞锁症状者。（4）关节肿痛，关节积液，长期保守治疗无效者。（5）膝关节无严重的内、外翻畸形，或屈曲挛缩畸形者。

            手术方法

一般采用局部麻醉下手术，将2%利多卡因注射液20ml加生理

盐水稀释至60ml，再加0.1%肾上腺素注射液2滴，关节内注射局部麻醉，10min后手术。高龄、对疼痛敏感者可采用连续硬膜外麻醉。灌注液为生理盐水3000ml,加入0.1%肾上腺素注射液1ml。高血压病患者手术时不加肾上腺素注射液。

手术入路取髌腱内外侧常规切口，进镜后按顺序检查，包括髁间窝、胫股关节内外侧间室、外侧沟、髌上囊、髌股关节、内侧沟。全面了解关节内病变及髌股关节咬合情况。手术内容包括修整磨损破裂的半月板，摘除游离体和漂浮的关节软骨；磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡，如髁间窝增生的骨赘阻挡交叉韧带的正常的舒缩；刨削增生肥厚的滑膜组织、软骨碎屑。并用大量生理盐水行关节冲洗，清除关节内致痛物质。若合并髌骨半脱位，镜下用射频行髌骨外侧支持带松解术。

            术后处理

术后加压包扎，用冰敷袋冷敷患膝48-72h,以止血和减轻肿胀。

预防性抗生素治疗3天，如有关节积液可行关节穿刺抽液。术后即开始股四头肌功能锻炼，3天后出院，5-7天下地负重，逐渐恢复日常活动。

            疗效评价

手术前后膝关节功能的评估采用日本整形协会（JOA）制定的评

分标准^[1]。主观评定分级标准为：优：关节肿痛消失，活动范围及功能正常，可正常工作及生活。良：关节肿痛基本消失，活动范围改善，功能轻度受限。可：疼痛减轻，活动范围改善不明显。差：术后疼痛及功能无改善。

2. 结 果

本组术后随访3个月-3年6个月，平均24个月。JOA膝关节功能评分由术前平均45分，术后随访期内增加到77分。主观评定结果：优78个膝（41.7%），良65个膝（34.8%），可30个膝（16.0%），差12个膝（6，4%）。优良率76.5%。其中差者2个膝术后6个月再次关节镜手术，效果转为良。

   术后并发症为关节积液13个膝，对症治疗后缓解；活动时关节弹响4个膝，无疼痛未予处理。

3. 讨论

3.1 关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的机制

膝关节骨性关节炎是膝关节软骨退行性病变所致的膝关节疼痛、畸形、功能障碍。患者有膝关节疼痛，尤其上下楼、下蹲起立时症状加重，行走打软腿，部分患者有绞锁症状。查体可见膝关节肿胀，膝内侧关节间隙压痛，髌骨研磨试验阳性，可有膝关节内外翻畸形，膝关节活动受限。X线表现为膝关节间隙变窄，尤其内侧关节间隙为著，胫骨髁间棘变尖，边缘性骨赘形成。诊断一般不困难。传统治疗方法为非甾体类消炎止痛药、关节内注射、理疗等，效果不确切。膝关节镜微创技术的应用，为该病的治疗开辟了新途径。关节镜下有限清理术的作用在于清除了膝关节中引起疼痛的关节软骨碎屑、蛋白溶解性金属蛋白酶（如胶原酶等）、炎性致痛因子和钙磷结晶，也清除了肿胀和退变松动的关节软骨、撕裂的半月板、增生的滑膜组织和骨赘等，同时也调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节内环境^[2]。对合并的髌骨不稳、滑膜皱襞、半月板囊肿等可一并处理。本组采用该术式治疗膝关节OA，疗效显著，优良率76.5%，具有创伤小、恢复快、并发症少、可重复应用等优点。但应严格掌握手术适应症，对严重的膝关节畸形、功能障碍、软骨广泛性剥脱患者手术效果差，易行人工膝关节置换术。

3.2 关节镜下膝关节有限清理术的概念

有限关节清理术不同于广泛性清理术，广泛性关节清理术是指在诊断性关节镜检查后，用至少5L的液体对膝关节灌洗，清除剥脱的软骨碎屑和游离体；广范性的刨削滑膜，修整损伤或变性的半月板，将半月板边缘修整致剩余部分坚实稳定；刨削变性的关节软骨，对裸露的软骨下骨和硬化骨刨削成形，清理骨赘并修整成形^[3]。有限清理术是指在诊断性关节镜检查后，至少用5L的生理盐水行膝关节灌洗，清除剥脱的碎屑和游离体，部分切除不稳定的半月板撕裂瓣和将要脱落的软骨瓣，不进行软骨成形、广泛性滑膜刨削和骨赘清除等。

   广泛性膝关节清理术由于清除过多的正常滑膜组织，过度扰乱了关节的生理功能，创伤大，具有盲目性，不利于术后关节功能和症状的改善，延长了康复期，文献报告效果不佳^[4]。而有限清理术是针对性的去除关节内病变，减少了对关节正常功能的扰乱，从而最大程度的发挥关节镜微创手术的优势，减少了术后并发症的发生。本组

术后并发症为关节积液13个膝，对症治疗后缓解；活动时关节弹响4个膝，无疼痛未予处理。

3.3 术后康复训练是保证手术疗效的关键

膝关节OA术后康复训练包括股四头肌等张收缩锻炼，术后48-72h冰敷，5-7天下地负重，2周后开始股四头肌等长收缩锻炼，4周后开始上下楼训练。对软骨剥脱区钻孔软骨修复及髌骨外侧支持带松解患者下地负重时间可推迟到术后2周。有关节积液并有症状者，可关节穿刺加压包扎。因此，制定科学系统的康复计划进行关节镜术术后康复治疗，早期训练对增强膝关节力学平衡和稳定性，可促进关节功能的恢复有重要意义。出院后继续康复训练，定期复查指导

等措施是保证手术疗效的关键。

参考文献

[1]Jackson RW. Arthroscopic surgery and a classification system[J]. Am J Knee Surg, 1998,11:51-57.

[2] 刘玉杰，周勇刚，蔡醑，等.局麻关节镜下有限清理术治疗膝骨性关节炎的疗效. 解放军医学杂志，2001，26：529-531.

[3] Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopy surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, 2002, 347:81-88.

[4] 何志勇，狄正林，章军辉，等. 关节镜广泛和有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较. 现代实用医学，2006，18：559-560.