“经筋理论”在痹证中的运用

 

2.1  “经筋理论”关于痹证：近年来，少数学者注意到经筋在痹证中重要意义^［1,2］，并进行了从“筋”论治痛痹的初步探讨，得出经筋痹痛与血液流变学改变相关的结论^［3］。但缺乏系统的经筋理论的研究，从经筋理论出发探讨痹证研究更鲜见报道。

痹证含括了现代医学的多种风湿病，《内经》认为其发生机制是“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……痹，其入脏者死，其留连筋骨间者痛久”。提出邪气留连经筋是痹证经久不愈原因之一，临床表现为反复的肌筋关节的肿痛、功能障碍。《素问?长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛”。进一步明确了经筋病可累及关节，造成关节功能失常，引起关节痹痛。在《灵枢?五癃津液别》又阐述了“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”；及“风寒湿气客于分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂，分裂则痛”《灵枢?周痹》。提出邪气引起的经筋炎症、粘连、撕裂触发痹痛的机理。广州军区总医院中医科韦嵩

《内经》中经筋与关节、经脉的相属关系的描述散见于各章节，如“诸筋者，皆属于节”（《素问?五脏生成篇》）；“宗筋主束骨而利机关也”(《素问?痿论》)；“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”（《灵枢?经脉》）等，多处论述经筋与经脉、关节功能相与为用的密切关系。笔者认为经筋功能正常是维护经络疏达、关节功能正常活动的基础，如经筋出现“拘急挛缩”、“壅塞不通”，必然引起或加重经脉痹阻，关节肿痛；而关节肿痛，经脉痹阻，也会进一步加重经筋的痹痛。

2.2  经筋理论中的“横络”与“解结”：《内经》的“经筋理论”认为经筋结构或功能异常是引起痹痛或加重痹痛的关键。《灵枢?刺节真邪》论及“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明确提出了“横络”和“解结”的概念，为临床应用“经筋理论”治疗痹证奠定了理论基础。

笔者认为所谓“横络”，有关节内横络与关节外横络之分。关节内“横络”多为增生肥厚的关节囊、关节内组织粘连索带、关节内血肿机化组织、剥脱的软骨等，即是痹证过程中的病理产物，也是诱发痹痛的重要病因；关节外“横络”多为发生在肌腱末端及其附属组织的异常解剖或功能改变，如肌肉、腱鞘、滑囊、韧带痛性结节或条索状包块，以及经筋走行上存在异常感觉的部位。临床诊查“横络”方法，《灵枢?经筋》在论述十二“痹”的治疗时，反复提出“以知为数,以痛为输”。将痛点做主要的治疗点，对此近代学者有不同的理解^{［４,５］}，认为痛点未必是最佳治疗点。笔者认为痛点是痹证邪正交争或经筋痹阻的主要部位，除此之外，诊查“横络”可参考《灵枢?经水》“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是为因适而为之真也”。笔者在多年治痹的临床工作中发现，在痹证的顽固性肿痛部位，循经筋走行常可扪及条索状、点片状或结节状“横络”，在肿痛部位周围、上下常可发现肢体寒、温不均的表现。如骨性关节炎、类风湿性关节炎等膝痛患者大多在胫骨粗隆内下方近阴陵泉存在“横络”结点，强直性脊柱炎和未分化脊柱关节病患者大多在腰二、三棘突旁存在皮温增高现象，对这些部位进行疏通、松解后肿痛即可明显减轻，切中《内经》的所述。

“解结”即是解除“横络”等结节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是“经筋理论”治疗痹证的重要治则，但此治则在医学院教材及现代中医研究中都未引起足够的重视，鲜有提及。针对“横络”结点，《灵枢?刺节真邪》提出“视而泻之，此所谓解结也。《灵枢?刺节真邪》又提出：“坚紧者，破散之，气下乃止”。基本明确了“解结”治则。《内经》提出的“解结”法疏通、清除“横络”是临床治疗痹又一有效途径，是对改善痹证临床疗效大有裨益。

2.3  “经筋解结法”治疗痹证技法研究：临床施行“解结”法治疗痹证，从医械到手法、术式明显别于毫针。《内经》中多处论及的针法操作，可供“解结”参考。多年来“经筋理论”与经络发展相比严重滞后，医械和治疗环境是其主要瓶颈。“解结”法要求特殊的针、刀医械和医疗环境，疏通关节内横络要求较严格的无菌操作环境。

　　《灵枢?九针十二原》一节，所描记的九针“各有所宜，各不同形，各任其所为”。各有其不同外形设计、操作手法及适应症，九针中第七针的毫针，被后世广泛应用，而第八针的长针、第九针的大针则没有得到发挥。而长针、大针恰是临床施术“解结”法的重要工具。《灵枢?九针十二原》提到“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚…长针者，锋利身薄，可以取深邪远痹。大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也。并总结出长针、大针的基本手法，其中关刺、恢刺、短刺法均可作为“解结”法之基本操作技法，如《灵枢?官针》描记到“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”。尽筋：关节处也，即肌腱末端，筋肉之尽头。左右意为横行刮剥，此手法可作为浅层“横络”的基本“解结”手法。又如“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，意为直接刺入达损伤表面，然后向两旁之一侧滑动，对粘连部位挑拨操作，即沿腱旁直刺至深部，然后向前挑拨，再向后挑拨，松解肌腱两侧粘连横络，是“解结”较深部位“横络”手法之一。再如“短刺者，治骨痹，稍摇而深之，至针骨所，以上下摩骨也。”用长针“泻关节之水”及“解结”关节内“横络” ^［６］。上述内容，均为“经筋理论”在痹证中的应用奠定了理论基础和想象发挥的空间。

2.4  “长针”、“大针”的现代研究：随着经脉理论普及与深入，九针中的毫针得到广泛应用；由于对长针、大针在治疗过程中产生的疼痛的顾忌和伤口感染等因素的制约，长期以来，少有学者进行长针、大针的研究，甚至有学者以毫针去理解其它八针的针法，在一定程度上阻碍了经筋理论的发展^［７］。医学发展至今，以上制约因素不复存在，通过对长针、大针的研究，可促进经筋理论的发展，提高临床治痹的疗效。

长针特点之一是“锋利身薄”，不同于毫针，类似于现代的“小针刀”、“小宽刀”等。根据“解结”不同部位“横络”的需要，设计成不同尺寸、直径的直刃、斜刃、弯刃等（如图一所示），要求刀具有创口极小，作用部位较远，易于切割、剥离、挑转操作的特点，术后无需缝针，短时间（12小时）内伤口自愈。长针主要用于关节外“横络”的“解结”，笔者近年来应用此类刀具在“经筋理论”指导下治疗各类痹证疗效满意^［８,9］，对于特殊部位的“横络”节点的刀具需进一步研究。

大针特点的特点之一是“坚如梃”、“锋微员”，可泻“关节之水”。其主要应用于关节内“横络”的治疗，对医械的要求较高，关节镜出现之前，一直难以开展对关节内“横络”的解结及“泻关节之水”的治疗，现代医学的关节镜出现后，在此基础上发展出了“电子针镜”治疗风湿病的诊疗技术^［10］，利用此技术，可以在微创、可视条件下，通过关节内松解组织粘连，清除增生肥厚滑膜及骨赘，修复关节面，灌洗关节腔等，完成对关节内“横络”的“解结”（如图二所示），是现代技术条件下的“大针解结”疗法，解决了长久以长大针无法应用于临床的难题。