- 原发性肝癌合并门脉高压症的诊治
- 作者:袁玉峰|发布时间:2012-02-01|浏览量:1133次
【摘要】
肝脏占位性病变包括肝脏的恶性病变和良性病变。恶性病变以原发性肝癌和继发性肝癌最为常见,良性病变包括血管瘤、肝囊肿、局灶性结节性增生、肝腺瘤和肝脓肿等。因此肝脏占位性病变的鉴别诊断尤为重要。同时,在我国,70%~80%的原发性肝癌患者合并肝炎或肝硬化。特别是合并肝硬化门脉高压症的患者,由于肝脏的储备功能受损,给治疗方案的抉择带来了困难。本案例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握原发性肝癌和门脉高压症的临床表现、影像学特点、实验室检查结果,门脉高压症时的病理生理改变,肝脏占位性病变的鉴别诊断,有哪些无创的和有创的检查手段,相关影像学资料如何阅读,治疗方案如何确定和优化等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾,又对当前该病的规范化诊治方法进行了详尽介绍。武汉大学中南医院普通外科袁玉峰
【关键词】 原发性肝癌 门脉高压症 诊断 治疗
【引言】
肝脏占位性病变包括多种肝脏良性和恶性疾病。明确诊断对于治疗方案的选择有重要意义。同时对于合并有门脉高压症的肝癌患者,常常由于肝功能受损,使治疗更为困难。我们通过对一例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握该病的诊治方法。
【病案】
● 情景一(介绍相关信息资料 5分钟):
一般资料:患者:林××,男,61岁,汉族,已婚,籍贯湖北省武汉市,退休。
1.主诉:间断腹胀伴乏力、纳差2月余
2.现病史:一个月前无明显诱因出现腹胀,无明显腹痛,伴乏力、纳差。无恶心、呕吐;无呕血、便血;无发热、腹泻及里急后重感。未作特殊处理,我院门诊B超提示“肝硬化、脾肿大、肝左外叶占位性病变”,遂收入院进一步诊治。
3.既往史:乙肝病史20余年;1991年因胃溃疡行Billroth Ⅰ式胃大部切除术。无药物过敏史和手术外伤史。
4. 个人史:出生生长并长期工作于武汉市,无疫水接触史及毒物射线接触史,生活饮食规律。每天饮白酒约2两,约30年,无吸烟嗜好。
5.家族史:父母已过世,死因不详。育1子女,均体健。否认家族有遗传病,其他类似病及传染病史。
● 讨论:
①病史中有哪些可帮助诊断的线索?列出可能的诊断并排序;(5分钟)
②你认为还有哪些需要进一步完善的病史?(5分钟)
③下一步体格检查时应重点关注哪些内容?(5分钟)
● 情景二(介绍相关信息资料 5分钟):
6. 体格检查:
体温:36.5℃ 脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 血压:122/65 mmHg。
发育正常,营养状况差,神志清楚,表情自如,检查合作。皮肤及巩膜无黄染,无出血点或瘀斑,无肝掌、蜘蛛痣等表现,全身浅表淋巴结无明显肿大。颈软,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,双侧甲状腺无肿大,胸廓无畸形,呼吸动度正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无明显干、湿性?音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤,心界正常范围,心率80次/分,节律尚整齐。舟状腹,腹部柔软,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张。右上腹轻压痛,剑突下偏右可触及5cm x6cm大小包块,质硬,上界不清楚,活动度可,无波动感,肝脾肋缘下未触及,Murphy’s 征(?),腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(?),双肾区无明显叩击痛。双下肢生理反射存在,病理反射未引出。
7.门诊资料:
2011/03/06 外院B超提示:肝硬化、脾肿大、肝左外叶占位性病变。
2011/03/06 门诊血常规结果:
WBC:1.4x109/L ↓ HGB:63g/L ↓ PLT:51x109/L↓
● 讨论:
①体检结果及门诊资料,对诊断提供了哪些线索?是否需要重新排列上面的诊断顺序?(5分钟)
②列举肝脏占位性病变的可能诊断;(10分钟)
③为了进一步明确诊断,入院后该患者还需要做哪些辅助检查?(5分钟)
休息10分钟
● 情景三(介绍相关信息资料 5分钟):
8.入院后各项检查结果:
2011/03/08
◆血常规
WBC:1.5x109/L ↓ HGB:69g/L ↓ PLT:46x109/L↓
◆肝功能
ALT: 50 U/L AST: 44 U/L
ALB: 32 g/L T BILI: 16.1umol/L
◆凝血功能
PT:14.6s INR:1.22 APTT:50s DFbg 1.69 ↓
◆BMI 18.1
◆肿瘤标志物
AFP 922ng/ml CEA 1.2 ng/ml CA199 1.2U/ml CA125 3.2U/ml
◆乙肝标志物
HBsAg(+), HBsAb(+), HBcAb(+),HBeAg(-), HBeAb(-),
◆胸部X线:未见异常
◆心电图:正常心电图
◆上腹部CT平扫+增强:
肝硬化,脾脏明显增大,肝左叶肿块在动脉期强化明显,静脉期可见造影剂撤退,无腹腔积液。(见图1),
◆胃镜检查结果:
食道下段、胃底静脉未见明显曲张 (见图2)
◆术前营养风险评分:BMI<18.5(2分)+比较大的腹部手术(2分)=4分;因此该患者存在明显的营养风险(见表1),术前行TPN1周。
● 讨论:
①依据目前的资料,是否能对患者作出明确的诊断?若能,依据是什么?若不能,原因何在?(5分钟)
②该患者可能的治疗方案有哪些?首选的方案是什么?原因何在?(5分钟)
③术前还需做何准备?术中应注意哪几个方面?(5分钟)
● 情景四(介绍相关信息资料 5分钟):
9.手术中所见及手术方式:
◆术中所见
肝脏呈肝硬化改变,肝第Ⅲ段可见8cm× 6cm×6cm 大小肿块,呈外生性生长,与十二指肠降部粘连,脾15cm×12cm ×8cm 大小,食管下段、胃底未见明显曲张的血管
◆手术方式
脾切除+肝第Ⅲ段肿块切除+十二指肠降部前壁部分切除+空肠造瘘
10.手术后病理报告(22001320):(见图3)
肝左外叶肝细胞性肝癌,慢性淤血性脾肿大
● 讨论:
①术中所见与术前诊断是否吻合?(5分钟)
②为何先行脾切除,再行肝脏肿瘤切除?(5分钟)
③当术中发现肿瘤侵犯十二指肠后处理应注意哪些方面?(5分钟)
● 情景五(介绍相关信息资料 5分钟):
11.术后的处理:
◆ 术后第3天发现十二指肠瘘,因引流通畅,无明显腹膜刺激征,复查CT未见明显腹腔积液(见图4),故行保守治疗
◆ 因腹胀、肠麻痹,TPN 7d → TPN +EN 5d → EN 8d → EN+流质 5d →进半流质
◆ 术后22天十二指肠瘘自行闭合,术后27天患者治愈出院
◆ 手术后第1天白蛋白水平明显下降,在术后1周左右恢复至正常水平(见图5)
◆ 手术后第2天谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平明显升高,在术后1周左右恢复至正常水平(见图6)
◆ 手术后第2天总胆红素明显上升,第3天下降,后又有缓慢的上升过程(见图7)
● 讨论:
① 术后如何合理进行营养支持?十二指肠瘘的处理关键点在哪里?(5分钟)
② 如何分析上述实验室检查结果的动态变化?(5分钟)
③ 该患者在诊治过程中还有哪些需要完善的地方?(5分钟)
【总结】
本例患者以腹胀、乏力和纳差为首发症状,进一步检查发现全血细胞减少,脾脏明显肿大,进而超声检查发现肝脏左外叶占位性病变,通过增强CT扫描、结合患者既往有乙肝病史以及甲胎蛋白明显升高等,术前基本可明确肝左外叶病灶为原发性肝癌,且合并有门脉高压症脾功能亢进。鉴于患者肝功能为Child A级,除营养不良外,心肺功能可耐受手术,故在营养支持1周后行手术治疗,术中先切除脾脏有助于改善患者凝血功能,减少肝切除手术的失血;当术中发现肝脏肿瘤侵犯十二指肠时,为了根治肿瘤,必需部分切除十二指肠,修补的十二指肠有瘘的可能,因此术中行空场营养造瘘。当术后出现十二指肠瘘后,保证引流通畅和合理的营养支持是防止病情进一步恶化的关键。本案例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握原发性肝癌和门脉高压症的临床表现、影像学特点、实验室检查结果,门脉高压症时的病理生理改变,肝脏占位性病变的鉴别诊断,有哪些无创的和有创的检查手段,相关影像学资料如何阅读,治疗方案如何确定和优化,出现手术并发症时如何正确处理等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾,又对当前该病的规范化诊治方法进行了详尽介绍。
【附图表】
图1术前CT检查结果 (Figure 1 The results of CT preoperative)
术前CT提示肝硬化,脾脏明显增大,肝左叶肿块在动脉期强化明显。
图2术前胃镜检查结果 (Figure 2 The results of endoscopy)
术前胃镜检查结果提示食道下段、胃底静脉未见明显曲张
表1术前营养状况评分 (Figure 3 The score of NRS2002)
术前营养风险评分:BMI<18.5(2分)+比较大的腹部手术(2分)=4分;因此该患者存在明显的营养风险
图3 术后病理检查结果 (Figure 3 The results of pathology postoperative)
术后病理报告为肝左外叶肝细胞性肝癌,慢性淤血性脾肿大
图4术后1周CT检查结果 (Figure 1 The results of CT postoperative)
术后1周复查CT未见明显腹腔积液,肝脏肿瘤已被完整切除
图5 手术前后白蛋白水平的动态改变
图6 手术前后转氨酶水平的改变
图7手术前后总胆红素水平的改变
【英文摘要】
The diagnosis and treatment of primary liver cancer with portal hypertension
Yuan Yufeng,department of surgery, the second clinical college,Wuhan
University
The lesions of liver include malignant and benign diseases. Primary and secondary liver cancers are common malignant liver diseases, benign liver diseases include haemangioma, liver cyst, FNH, hepatoma and liver abcess,etc. So it is very important to make the differential diagnosis of liver lesions. In China,70%~80% of HCC with hepatitis or liver cirrhosis。To the patients with liver cirrhosis and portal hypertension,it is difficult to select the treatment methods because of poor liver function. In order to help the students to know the manefestation、radiology and the results of lab test of HCC and portal hypertension, the pathophysiology of portal hypertension, the differential diagnosis of liver lesions, the noninvasive and invasive means for examination, how to read the image pictures, to choose the best operative procedure,we analysized the diagnosis and treatment of a patient with HCC and portal hypertension. This case not only summrized the relevant basic knowledge ,but also showed the standard diagnosis and treatment of patients with HCC and portal hypertension.
Key words HCC;portal hypertension;diagnosis;treatment