晚期肿瘤患者的姑息治疗体会

晚期肿瘤患者的姑息治疗体会

成都市第一人民医院肿瘤科      肖文

[关键词] 肿瘤、姑息治疗、癌痛的三阶梯治疗  

    随着对肿瘤疾病的不断认识，人们已经由最初谈癌色变到如今认识到肿瘤是一种慢性病，和高血压、糖尿病、冠心病一样。人们的心态从容起来，治疗上也就有了稳定期维持治疗之说。因而姑息治疗就显得比较重要了。WHO给姑息治疗下的定义是：姑息治疗是对那些对系统的治愈性治疗无反应的病人，给予积极的症状治疗和生活护理。更为重要的是控制疼痛及其他症状，给予心理、社会及精神上的支持。姑息治疗的目的是使病人和家属得到更好的生活治疗。姑息治疗的许多方面同样也适用于疾病的早期阶段，可以与抗肿瘤治疗有效的结合起来。WHO对姑息治疗理念的进一步解释包括：①姑息治疗正视生命的理念，尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死亡。②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状，并结合心理和精神方面的治疗，给予全面的支持和治疗，尽可能帮助病人享受有活力的生活。③并注意对家属的帮助和支持，使其能够面对病人生存期间和死亡后的诸多问题。成都市第一人民医院肿瘤科段萍
　　姑息治疗应该包括临终关怀治疗及终末期治疗，治疗的重点在于缓解病人的身心痛苦。在肿瘤早期治疗的重点是以治愈为目的，采用各种治疗方法消除肿瘤，使病人恢复稳定的健康状态。但也存在姑息治疗的问题，主要预防和消除病人的疼痛或其他不适症状，尽量减少肿瘤本身或治疗对病人的影响。当疾病进展，针对肿瘤的治疗无反应或不能耐受时，需要进行临终关怀治疗，提供给病人和家属一种环境，最大限度地减轻疼痛等问题，给予病人更多的关心和体贴，使病人能在无明显痛苦的前提下生活。肿瘤病人的终末期是以心理支持为主的治疗，使病人和家属能够正确对待死亡问题，尽量维护病人的尊严，尽量作到病人在基本无痛苦的条件下，安详地告别人生。从上述的概念可以体会到，姑息治疗是临床治疗的一种特殊内容，与其说是治疗内容的变化不如说是治疗理念的改变。

      从去年全年肿瘤科患者构成比发现80%为局晚期肿瘤患者，1000余例晚期肿瘤病人中老年患者占65%左右，约80％发生疼痛，其中30％为难以忍受的剧痛。因此，对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。

　　（一）疼痛原因治疗
　　放疗及化疗是具有特异性镇痛效果的良法，但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗，而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡，在明显有利于病人的前提下采用为宜。外科手术能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛，但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。并发症治疗 如及时发现并控制感染，对骨转移患者及时补钙、用双磷酸盐类药物等。
　　（二）药物止痛治疗 肿瘤内科三阶梯止痛工作的积极开展可有效缓解肿瘤患者癌性疼痛，提高患者的生存质量。因此对其方法的掌握就显得极为重要了。具体如下：　　痛症三阶梯止痛治疗

第一阶梯??非阿片类药物：轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药。

第二阶梯，当使用常规非麻醉性镇痛剂无效时，应加入可待因等弱阿片类药物，如曲马多、强痛定等。 

第三阶梯，当以上复合用药仍不能解除疼痛时，对于中度到剧烈疼痛病人使用强阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。 　

给药方法：

1．口服给药。选择口服给药，尽可能避免注射式创伤给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物，适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性。

2.按时给药 肿瘤止痛药应有规律地按时给药，不但能够维持稳定的血药浓度，有效解除疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾。

3. 用药剂量个体化 止痛药剂量应根据病人的需要由小到大，直至肿瘤病人疼痛消失。就吗啡而言，它是阿片类中最常用的药物，也是控制中度至重度疼痛的主要药物。其镇痛强度是通过改变用药剂量来调整的，所以应根据病人及病情的需要增加用药剂量，同时也有增加药物不良反应的危险，但阿片类药物的副作用同其镇痛作用相比较，对肿瘤患者副作用相对较小。

4. 注意具体细节 对服止痛药的肿瘤患者要注意监护并密切观察其反应，目的是使肿瘤患者能获得最佳的疗效和最低的副作用。通过上述治疗我科癌痛控制率达到95%以上。

5. 辅助用药 包括两大类:一类是增强阿片药物的镇痛效果，包括安定类药物（安定、三唑仑）、抗抑制药物（阿米替林）、抗痉挛药物（卡马西平、苯妥英钠），主要用于调节患者精神状态，改善睡眠和提高生活质量;另一类是针对性预防或减轻各种镇痛药物对肿瘤患者的副作用，包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等，可使肿瘤患者避免过早出现的镇痛药副作用。

（三）症状处理与生活质量

除癌症疼痛外 ,晚期癌症病人的其它常见症状包括:呼吸困难 (18%)、体重减轻 (23%)、贫血(24. 3%)、抑郁 (22. 4%)等。癌症姑息治疗中 ,还应特别重视老年患者问题。50%的癌症患者发生于 >68岁的老年人群。由于老年患者肝肾功能下降，本身有心脑血管代谢等方面的基础病，临床用药要特别注意。临床要杜绝大输液。而肿瘤引起的难治性呼吸困难，小剂量吗啡制剂有效，需要注意可能引起的呼吸抑制。

对于进食困难的患者需要根据患者的病理状态下的生理需要给与静脉高营养，将高糖、氨基酸、脂肪乳，维生素、矿物质等按一定浓度及一定比例从深静脉置管处输入。这往往是做好姑息治疗的基础之一。临床采用甲地孕酮、氧雄龙等药物改善食欲，增加体重，提高一般状况及生活质量。

此外随着临床深静脉置管工作的开展及肿瘤患者本身高凝状态，血栓形成尤其是深静脉血栓形成成为晚期癌症患者的常见并发症，积极预防并及时诊治癌症病人的血栓形成及所致的严重并发症在姑息治疗中极为重要。我们和介入科合作深静脉放置滤网、溶栓或抗凝药物处理均取得了较好的疗效。

贫血是晚期癌症患者的常见并发症 ,改善贫血有助于改善患者乏力及全身情况。促红细胞生成素已成为治疗癌症患者贫血的常用药物。但过量使用促红细胞生成素 ,可能使晚期癌症病人增加血栓形成的危险 ,应重视促红细胞生成素的合理使用。

癌性胸腹水是晚期癌症的常见并发症。我们根据原发肿瘤特性采用胸腔内注入化疗药物或采用生物治疗并热疗等方法治疗，在临床取得了良好的疗效。

癌症患者的临床症状及并发症除因癌症本身所致外 ,抗癌治疗本身可能导致患者出现某些并发症 ,甚至影响癌症患者的生活质量。积极防治抗癌治疗的并发症 ,有助于抗癌治疗的顺利实施 ,改善生活质量 ,避免出现严重后遗症。

恶心、呕吐是化疗最常见的不良反应 ,5ＨＴ＿3受体拮抗剂是目前防治化疗呕吐的有效药物。对于难治性呕吐 ,如铂类化疗药引起的迟发性呕吐 ,即使给予 5ＨＴ＿3受体拮抗剂 ,仍有部分患者止吐效果不理想。研究控制迟发性呕吐治疗的新药及方法包括 : 5ＨＴ＿3受体拮抗剂与皮质激素联合用药、奥氮平等。

此外肿瘤患者在化疗期间可出现便秘。这和使用5ＨＴ＿3受体拮抗剂有关，因此处理好便秘也很重要，可以选用润肠通便药物帮助。

每个病人病情、家庭背景、经济状况、文化教育都不一样，需要个体化对待。但每个人都有内在价值，无论能力如何，全都配得尊重和保护，无论我们采取怎样的方式帮助病人，都是表达我们对病人的关爱，这是减低病人疼痛最有效的方法，我们也需要让病人了解这一点。在获得合宜的安慰和适度的症状处理之后医护人员及其家属陪同病人走完人生的最后一程。这对病人和家属都很重要。因此对病人和家属施行关怀是医护人员的职责。但临床工作使我们疲于奔命，无法很好安心倾听病人的心声，并给予及时地安慰和帮助，这是很大的遗憾。