气管狭窄介入两例

气管狭窄有多种病因。其中气管错钩瘤是其原因之一。气管错构瘤属于腔内型错构瘤，在临床上比较少见。传统的治疗方法是外科手术切除。近10年来，随着内窥镜介入治疗技术日臻成熟及在我国的广泛应用，为气管狭窄的治疗提供了新的方法。分析近期南京医科大学第一附属医院呼吸科收治的2例气管错构瘤并通过喉罩通气全麻支气管镜下圈套器套切、高频电灼成功切除了气管错构瘤肿块，残基部进行冷冻治疗，并复习国内外相关文献，旨在提高对气管错构瘤介入治疗的认识。江苏省人民医院呼吸内科王继旺

 

临床资料

 

例1 男，51岁，因“反复咳嗽10年，加重1周”于2009年9月入院。咳嗽以刺激性干咳为主，常年阵发性发作，无明显季节性。入院前胸部CT检查示：气管右后侧壁见一椭圆形脂肪密度影，CT值-99Hu，密度均匀，边界清晰（图1）。入院后电子支气管镜检查发现声门下7 cm处有一1.5 cm×2.0 cm大小的新生肿物（图2），基底部位于气管右侧壁，宽蒂，淡黄色，表面凸凹不平，稍有分叶，表面黏膜覆盖，血管清晰，周围黏膜光滑无浸润。管腔阻塞达75%以上。活检病理证实为气管错构瘤（图3）。5天后进行了喉罩（ 欧普乐牌，台湾旭邦工业有限公司 ）全麻下支气管镜介入治疗。所需器械为BF260型可弯曲电子支气管镜（日本Olympus公司），PSD30型高频电刀治疗仪（日本Olympus公司）及配套的圈套器（SD-18c-1、 SD-7c-1)和圆钝探头电灼装置。介入手术过程：患者仰卧位，左下肢紧贴皮肤放置内衬盐水纱布的电极板。麻醉诱导前，静注阿托品0.5mg，地塞米松10mg以减少呼吸道分泌物及预防呼吸道黏膜水肿，在心电、脉氧及血压监测下，静脉推注咪唑安定2mg、芬太尼50ug、丙泊酚50mg麻醉诱导后顺利插入4^#喉罩，喉罩与呼吸机用三通连接管连接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注维持麻醉。电子支气管镜由三通连接管带有密封帽端口进入，到达病灶后将圈套器或电灼探头经活检孔送入气管病灶处，当视野内看到绿色标记时，打开电切电凝电源开关，将高频电治疗仪电切的输出功率定为30~35W，电凝输出功率为35~40W。首先将圈套器环绕肿物一部分，助手拉紧收缩圈套器，足踏开关5~10秒，切除的组织块用异物钳钳出。当基底部较大、不能进行套切时，换用电极探头置于病灶表面，通电1~2秒，多次点击电灼，使病灶凝固、汽化（图4），坏死物质通过活检钳或吸引及时清除。当基底部接近管壁时，换用冷冻治疗机（K300型 北京库蓝）实施冷冻，一般每个冷冻点持续2~4 min。一周后进行支气管镜检查并清理坏死组织。随访8个月未见复发及并发症出现。

例2  男，68岁，因“胸部不适，行胸部CT检查发现气管内肿块影”于2009年11月入院。患者无明显咳嗽、咳痰症状，无吸烟史。查体无阳性体征。胸部CT显示：气管内见一圆形低密度影，与气管右侧壁相连，CT值为-144Hu（图5）。患者入院后常规支气管镜检查显示：气管下段距隆突4cm处见一圆形肿物向腔内生长，质韧，触之不易出血，肿物表面光滑，宽蒂，黄白色，管腔阻塞约35%左右（图6）。给予针吸活检，见黄色油状物，考虑为良性病变。1周后在喉罩通气全麻电子支气管镜下进行圈套器套切后切除腔内肿物。异物钳取出（图7），病理结果为气管错构瘤（图8）。残基部用冷冻探头进行多点冷冻治疗后基本消除。术后给予雾化吸入普米克令舒以减轻气道水肿。随防半年未见复发。

 

讨  论

 

以“气管错构瘤”、“管内型错构瘤”为检索词，在中国知网、中国生物文献数据库（CBM)检索近15年来的国内文献，共检索到成年气管错构瘤并经病理确诊的病例6例，本院2例共8例，其特点见表1。平均年龄为49岁，临床上以呼吸困难为主要症状，多误诊为“支气管哮喘”、“慢性支气管炎”，误诊时间较长。病灶可发生在气管的任何部位。支气管镜下特征：圆形肿块、表面光滑，宽蒂多见，无周围黏膜浸润，就诊时肿块阻塞管腔多在50%以上，较少能早期发现，例2患者仅在行常规胸部CT检查时被发现。胸部CT检查对气管错构瘤的诊断有重要的价值。由于错构瘤起源于管腔黏膜下的未分化间叶组织，除了有增生的管腔黏膜成分外，还可见到由原始间叶组织化生形成的骨、软骨、腺体、脂肪及平滑肌等。因此，错构瘤在胸部CT的表现因其组织构成不同而呈多样性。其气管错构瘤CT特点是边界清晰光滑，局部富含脂肪组织，或脂肪组织存在钙化灶^[1]。当CT显示肿物含有较多脂肪组织时，则高度提示气管错构瘤的诊断，CT显示肿块内有脂肪组织或爆米花样钙化时更有诊断意义^[2]。而通过支气管镜检查并进行活检则可明确诊断。

气道肿瘤的治疗，传统上是以手术为主，随着呼吸介入技术的进展及仪器设备的更新，对气道肿瘤尤其是良性肿瘤的介入治疗已取得了令人瞩目的进展。以往很多需要手术治疗或根本无法治疗的一些气道腔内病变，都可以借助纤维支气管镜介入治疗而获得临床治愈^[3]。因此，经气管镜腔内治疗已成为气管内病变的主要治疗方法^[4]。

研究表明：全麻下进行支气管镜介入操作，患者耐受性好。而在清醒状态下施行检查或治疗除了会引起恶心、呕吐、疼痛和不适外，还可能引起血压升高、心律失常等严重的应激反应，即使表面麻醉完善，术中取活检、出血、冲洗、吸引、激光烧灼、烟雾等刺激，患者也难免会出现呛咳、躁动、挣扎等状况，许多患者都感到十分紧张和恐惧，有时甚至终止和放弃治疗^[5]。

支气管镜下高频电切和电凝、套切等作为一种介入治疗方法已广泛应用于腔内狭窄的治疗^[6]。若选择在局麻下行支气管镜介入治疗，由于反复电切和电凝刺激及频繁咳嗽，血氧分压下降，存在窒息的风险，而且这些治疗往往需要时间较长，局麻下患者出现呛咳及躁动，影响医生对病变的仔细观察及电切、套切及电凝病灶的准确性，易导致治疗失败或出现并发症，因此多选择在全身麻醉建立人工气道方式下进行介入治疗。

 全麻下气道管理方式的不同与呼吸介入治疗效果明显相关。全麻而无气道管理时进行支气管镜对气道内介入治疗，由于无法进行气道管理，加之全麻下主要不良反应为呼吸抑制，气管镜进入气道及气道肿物的生长，导致气道阻力增加，肺通气量减少，易导致治疗过程中SpO2下降，有时需要中断操作进行加压面罩给氧，增加了操作及治疗的危险性^[7]。而气管插管是保证气道通畅的切实可行的方法，插入气管导管控制呼吸，因麻醉师与内镜医师需占用共同的插管通道，管端保持开放状态而造成无法正常实施间歇正压通气，因此呼吸道通气不为麻醉师所控制。手术操作过程中常出现通气不足、憋气、气道痉挛等并发症，进而导致严重缺氧，甚至危及生命^[8]。况且对于气管中上段腔内狭窄者，因导管通过声门太短而易滑脱，或者因导管置入过深而损伤病变部位，导致出血甚至瘤体部分脱落引起窒息。而喉罩通气全麻的出现有效地解决了这一难题。

喉罩通气全麻在呼吸介入治疗中优势明显。喉罩是一种新型的通气方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通畅。放入咽喉后能与喉形成一个密封圈，即可让患者自主呼吸，又可进行正压通气，是介于气管导管与面罩的通气工具，与气管插管比较，喉罩操作简便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入对咽喉和气管不产生机械损伤，对循环影响轻微。同时采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，不需要占据患者的气道内空间，即使存在气道病变，亦不会造成明显的阻碍，因而可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气和氧合功能。另外，喉罩是按照人体解剖形态制作而成，不进入气管内，术后患者较易耐受，异物感少，腺体因刺激减少，分泌减少，同时纤毛活动没有受到影响，减少了术后肺部感染的机会。通过喉罩可以反复插入进行支气管镜治疗，有效控制呼吸，改善缺氧状态，并可根据狭窄的程度、范围而决定治疗的时间，能够满足足够的介入治疗时间需求，达到最佳疗效，提高了镜下治疗的安全性。一旦通过套切切除瘤体，不能取出时，可同时将喉罩、支气管镜及瘤体一同拨出，介入治疗简便而安全。

在介入治疗中，我们采用了三通喉罩通气麻醉。三通喉罩是对传统喉罩加以改良的基础上增加三通功能。三通的一端口连接喉罩体，一端口覆盖密封帽，一端口为15mm标准接口，可连接麻醉机或呼吸机。支气管镜由密封帽端口进入，经过喉罩体，再经过声门进入气管进行介入治疗。标准接口连接呼吸机，在手术过程中可实施手控或机控通气。

因此，喉罩通气全麻是目前进行气管内介入治疗较理想的麻醉方法。而对于气管狭窄，尤其是上段狭窄（声门下5cm内）的呼吸困难患者，喉罩通气全麻是目前唯一有效控制气道的方法^[9-11]。

大气道狭窄常引起咳嗽、高调喘鸣、呼吸困难及狭窄远端反复呼吸道感染，狭窄严重者可随时发生窒息死亡^[12]。因此及时有效的治疗十分必要，传统的治疗方法以手术切除为主，但手术有创伤、风险大，并发症多，费用高，而且对于气管内高位腔内肿物，手术难以进行。

近15年来国内对气管错构瘤的治疗，仍以传统手术方式为主，本研究进行了2例支气管镜下介入治疗，并取得了很好疗效。

气道的介入治疗方法有多种。常用的治疗技术主要包括激光、高频电、氩等离子、冷冻、微波等。其中激光、高频电、氩等离子是常用的治疗手段。而高频电刀、套切作为一种物理治疗手段，通过高频电流聚集于电极、电圈所接触的组织，发生凝固及坏死，治疗范围较易控制，不易引起气道壁的穿孔和大出血，且成本低^[13]，较适合我国国情。目前在国内得到了广泛应用^[14]。作者正是应用高频电切、电凝原理，成功对两例气管错构瘤在喉罩全麻下分别进行了电凝、电切及套切相结合的治疗，并对基底部进行冷冻治疗。1例随访8个月，另外1例随访半年，均未发现复发及并发症，取得了良好的效果。

对于气管错构瘤经过由套切、电凝等治疗后的残余组织的处理，目前报道的方法不一^[15]。部分研究者对残留的基底部组织不做任何处理，但尽量用电凝、电切等方法减少残留组织。但由于基底部组织与管壁相连，且厚度较薄，稍有不慎会损伤正常管壁及黏膜，严重时会造成气管壁穿孔、气胸、纵隔气肿及大出血，因此要慎之又慎。尽管目前未见有关穿孔的报道^[13]，但动物实验已证实有导致穿孔、坏死及软骨损伤^[16]。有研究者应用圆钝电极在30W功率时对6例即将切除的支气管进行1~5秒种的电凝实验，手术切除后组织病理分析发现，当电切时间大于3秒时，管壁就出现坏死、溃疡及软骨损伤^[17]。而国外有研究者应用冷冻方法对支气管错构瘤残基组织进行治疗，取得了良好的效果^[18]，无不良并发症发生。作者对2例经套切、电凝治疗后剩余的基底部组织进行冷冻治疗，随访结果表明治疗效果好，无并发症发生，且残余组织清除彻底，未见复发及其他异常。

冷冻治疗有明显的优越性。冷冻治疗安全性极高，不损伤气道软骨，气道穿孔危险性最小，治疗后不会引起管壁挛缩狭窄及其他并发症^[19]。其作用原理是低温使细胞内产生结晶使细胞崩解，同时还可以使治疗区域小血管内皮细胞发生损伤，局部血栓形成，进而引起组织缺血坏死。其特点是对含水丰富的组织效果好^[20]，而对含水量少的组织如软骨则几乎没有损伤，因此对气道组织冷冻治疗时不易损伤软骨组织，安全性极高^[18]。

总之，喉罩通气全麻是介入治疗气管错构瘤的良好选择，尤其对于气管上段狭窄的介入治疗，喉罩通气全麻是目前唯一选择^[21-23]。而喉罩全麻下支气管镜下对气管错构瘤进行高频电套切、电灼治疗是一种最佳选择，费用低、安全、有效^[24-25]，而对残留的基底部组织的清除，冷冻治疗不失为一种安全、有效的良好选择，值得在临床上推广应用。