硬质支气管镜与纤维支气管镜联合治疗气道内巨大支气管树状血块一例

 

随着气道介入性技术的发展，对于一些威胁生命的气道疾病，联合应用硬质支气管镜（简称硬镜）和纤维支气管镜（简称纤支镜）进行及时、有效的诊断和介入治疗，以解除气道阻塞、肺不张等，挽救患者的生命。近期我们对1例罕见的威胁生命的右主支气管内巨大支气管树状血块患者联合应用纤支镜和硬镜进行了诊断和介入治疗，及时挽救了患者的生命。江苏省人民医院呼吸内科王继旺

患者，女，66岁。因“咯血20天”于2008年5月8日入院。患者既往有冠心病病史20年，一年前因患“右肾透明细胞癌”行右肾切除术。5个月前开始服用抗癌药甲苯磺酸索拉非尼（多吉美）。服药后曾先后出现手足感觉不良、皮肤瘙痒及鼻衄现象。20天前出现咯血，有时痰中带血或整口鲜血，偶出现血块，且呈逐渐严重趋势。入院查体：体温37.1℃，呼吸18次/分，心率60次/分，血压164/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，步入病房。胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺叩清音，左肺呼吸音清，右肺可闻及少许湿性?音。5月9日胸部CT显示右肺中叶不张。入院后给予止血、抗炎等综合治疗，病情有所好转，咯血量减少。入院一周后突然出现大咯血，鲜红色，共计300ml。查体：右肺呼吸动度减弱，叩浊音，呼吸音消失。血气分析：pH值 7.42，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）39.1mm Hg，动脉血氧分压（PaO₂）47mm Hg。床边胸片示右肺不张（图1）。心电图示心房纤颤、三联律。血红蛋白75g/L。及时给予吸氧、输血及应用胺碘酮控制心律失常。5月16日胸部CT及气道成像显示：右肺体积明显缩小，呈实变密度，右主支气管呈鼠尾状狭窄，右肺不张（图2）。于5月20日在心电监护下和做好抢救措施的情况后，纤支镜引导下放置肺导管到左主支气管内进行供氧后进行了纤支镜检查。镜下显示：右主支气管管口隆突嵴水平处见暗红色血凝块，表面光滑，有粘度，完全堵塞右主支气管管口，经活检、吸引等处理未能成功。两天后全麻下行硬镜下血块取出术，活检及吸出少许血块后，由于患者有鲜血渗出，且心功能及血氧等情况恶化而放弃进一步清除血块的治疗。术后右上肺可闻及呼吸音，胸部CT显示：右上叶复张（图3）。血气分析（吸氧4L/min）：pH值 7.443，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）37.1mm Hg，动脉血氧分压（PaO₂）83mm Hg。为进一步改善患者通气功能，于6月2日再次行纤支镜检查及治疗，镜下显示：右上叶管口通畅，右中间支气管见白色块状物（图4），活检病理证实为血凝坏死渗出物及小灶脱落的支气管上皮细胞。6月10日再次行硬镜治疗，

活检钳钳取少许血凝块后，吸引管吸出巨大支气管树状血块（图5）。术后右肺可闻及呼吸音，胸片显示右肺复张（图6），一周后出院。

讨论 气道内的血块或机化的血栓因阻塞气道影响通气功能和/或引起肺不张而威胁患者的生命^[1]。血块的形成多见于有咯血症状的疾病，如支气管扩张、肺结核、二尖瓣狭窄、肺梗死、动静脉畸形、结节病、支气管肺癌及胸外伤等，而应用吸痰管进行气道内分泌物的吸引、支气管肺泡灌洗、支气管肺活检及气管插管等造成黏膜损伤亦会导致气道内血块的形成。因此咯血的病史对诊断气道内血块的形成是十分重要的。但有近30%的病例尤其是长时间进行机械通气或气管插管者并未有咯血的症状。由于感染、肿瘤、气管置管或气管内吸引造成气道黏膜损伤可导致亚临床的黏膜出血而形成气道内血块 ^{[2] [3]}。

本病例为一服用抑制多种激酶的抗肿瘤药甲苯磺酸索拉非尼出现咯血而导致了右主支气管内巨大支气管树状血凝块形成，临床少见。

目前气道内血块的诊断主要依赖于内镜尤其是纤支镜的检查 ^{[1] [3] [4]}。应用纤支镜，可以明确血块在气道内的具体位置，了解气道阻塞的程度。如果是新鲜血块，镜下为暗红色，表面光滑，有粘度，当经过一段时间后，血块变为白色或灰色（图4），类似于肿瘤物或异物^[3]。同时活检后进行病理检查能进一步明确血块的诊断。

气道内巨大血块，可影响患者的通气功能而威胁患者生命，及时有效地清除血块是挽救患者生命的唯一方法。目前治疗气道内血块的手段和方法，主要包括吸痰管的吸引、纤支镜下的治疗、硬镜下血块清除、溶栓制剂及Fogarty管的应用等。其中纤支镜和硬镜的作用是主要的。

纤支镜在清除气道内血块方面占有十分重要的地位。纤支镜检查既经济又安全，纤支镜能够对血块所在的位置、大小和形状进行准确的观察，尤其对亚段支气管及上叶部位的血块治疗。因此应用纤支镜对血块的检查及治疗可作为首选。通过纤支镜对血块冲洗、吸引等治疗，并配合活检钳的钳取使大血块变为细小的血块而有利于吸出。但是由于纤支镜工作孔道最大直径一般不超过3 mm，对于气道内的巨大血块及异物的治疗，纤支镜往往不如硬镜的效果明显。

对于气道内巨大血块的清除，硬镜是一种古老而又可靠的工具。尤其是各种取异物工具的发展越来越完善。硬镜鞘明显大于纤支镜的工作孔道，允许机械通气、支气管观察、吸引分泌物和取血块同时进行，新式异物钳不仅比纤支镜异物钳有力，不易滑脱，并且可以改变角度和方向，便于血块的取出。通过硬镜，可以应用较大直径的吸引管，吸出巨大血块。本例右中下叶支气管树状血块的取出就是在硬镜下钳取和吸引相结合而获得成功。活检钳钳取血块顶端的硬荚后，吸引管就比较容易吸出下端的血块。如果随着巨大血块的取出，发生危险性内膜下出血，硬镜还可以提供十分有效的气道管理，保持气道通畅和呼吸支持。本例第一次应用硬镜未能完全地取出血块，主要考虑患者当时的病情危重，加之全身麻醉风险较大，不宜长时间地进行，而且患者停用“多吉美”时间不长，气道内还存在渗血，即使能够取出一些血块，但很快又因渗血而前功尽弃，所以当时的病情进行分阶段清除血块较为安全，后来事实证明是正确的。

硬镜与纤支镜联合应用能够优势互补。纤支镜操作灵活，局麻下进行，安全性高，通过工作孔道进行吸引、活检及注药治疗。特别适用于气道内血块及异物如大小、阻塞部位等的诊断，活检后通过病理进一步明确诊断，为硬镜的治疗提供依据。但纤支镜检查、治疗时毕竟要占据气道的一定空间，减少了通气面积，尤其对于气道狭窄或儿童患者可能影响通气功能，甚至威胁生命。正如本例开始进行纤支镜检查时如果不放置肺导管进行供氧，血氧饱和度很快下降到90%以下而威胁患者的生命。而硬镜则能保持气道通畅，在操作端有侧孔与呼吸机相连，可以维持操作期间的通气功能，具有“通气气管镜”之称^[5]。况且硬镜的内径较大，能容纳口径较大的活检钳和大直径的吸引管。但硬镜的应用亦有一定的缺陷，如必须在全麻下进行，对心肺功能不稳定患者应权衡利弊。硬镜只能进入到主支气管，对于更远端的治疗不能进行，但与纤支镜联合应用可大大延伸硬镜的功能和效率。纤支镜可进出硬镜，在硬镜的更远端进行更加精细和准确的介入操作，通过硬镜的机械通气支持和麻醉的配合，患者极为安静。所以硬镜和纤支镜的联合应用是进行高水平、高准确度介入治疗必不可少的工具^[6]。