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- 许兰萍主任医师
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医院:
首都医科大学附属北京朝阳医院
科室:
神经内科
- 中西医学的差异
- 作者:许兰萍|发布时间:2008-08-20|浏览量:2527次
一位48岁的女患者来看门诊。她问我:六年前您给我看过病。您还记得我不?”我看看她,说:“好像有点儿印象。是最近又不舒服了吗?”“当时治疗挺好的。就是后来听人家说吃西药会上瘾,去不了根儿,就改吃中药了。可吃了几十付中药还是犯病。又听我一亲戚说东北老家有“跳大神”的,管用。就去东北住了一个多月,请“大神”给治病,还是没见好。我来回一想,就是当初在您这儿治疗时情况还挺好的。这回又找您来了。这几年断断续续走了不少弯路,本来就下岗了,东挪西借花了四万五千块钱也没根治了这个病。花钱还不说,没少挨折腾。您快给我看看吧,别让我受这个罪了。”北京朝阳医院神经内科许兰萍
对“跳大神”的事,我对她这个年龄还缺乏科学态度做了善意批评。但由此,勾起我这个很信奉中医的西医医生对中西医学的再次比较思考。
首先,中西科学文化思维的差异。
什么是科学?“科学本质上是一种文化现象,植根于特定的文化土壤,其理论创造和事业发展深受文化环境的制约。科学不是无前提无偏见的,而有其特定的 ‘旨趣’。科学与人类其他文化如哲学、宗教、艺术等的对话与交流,就不是可有可无的外部要求,而是科学自身发展的内在要求。”中国的文化土壤产生了用阴阳、五行来描述人体功能的“中医”文化,西方的文化土壤产生了以解剖学为基础的“西医”文化。因此,真正的科学精神是以怀疑、平等、多元、开放、互动为特征。“科学是一个‘三无’世界—无偶像,无禁区,无顶峰。”
什么是文化?我国社会学家费孝通将“文化”解释为“人为,为人”。中医是中国文化的一部分,表现为人文主导型;西医是西方文化的一部分,表现为科技主导型。中西医结合意味着两种文化的互补与整合,在认识论层次上就是对人的生命与健康的完整、系统、综合的把握。
中西医学整体来说是文化、是科学、是技术。但在历史发展中均有糟粕。西医治病,中医治人。西医找致病因子细菌、病毒,中医以药的偏性纠正人体偏性。中医讲顺四时、节饮食、调情志、慎用药,西医讲循证医学,支离无体系。
中国医学善于采用整体的、全息的、系统的方法,而不是局部的、解剖的、分析的方法。如中医疗法,头疼可能医脚(足穴)、医耳(耳穴)、医全身(针灸);五行的“金、木、水、火、土”构成一个相生相克的整体,对应于人体的“肝、肾、脾、心、肺”的系统、整体;中医认为一些穴位包含了整个人体的信息,此符合宇宙中任何一点即包含整个宇宙信息的全息理论。在中国人眼里,人与大自然、社会是一个整体,不可分的。此即“天人合一”集体主义的思想基础。整体观、系统观当然很好,但我们还应学会局部的、解剖的、微观的、严谨的、分析的方法。
古罗马、古印度、古埃及都有灿烂的文化,但是五千年来,到现在为止,唯一没有断层的文化是中华文化。一个民族的衰落不外乎两大原因:一是战争,一是瘟疫。中国战争、瘟疫经历过无数次,是中医学保护了民族的发展繁衍。
胡星斗教授说,中国人的思维模式是以直觉、体验、类比、象征取代了理性、逻辑;感性强,理性弱。譬如我们的古人记录了哈雷彗星40来次,但没人总结它的运行规律,最终让英国人哈雷获得了此项发现权;我们早就有类似于血液循环的看法,但没有上升为理论,最终是英国人哈维奠定了理论基础。我们的老祖宗擅长于比喻、暗示、象征的表达方法。比喻即以外物间接地表达自己或其他事物,特别是隐喻内心。《易经》中之阴阳八卦以及后来的五行思想是中国式象征主义的典型代表——以阴阳二爻、金木水火土五种元素类推万事万物。我们有中医、针灸,但停留在经验或五行的范围内,没有科学性。难怪爱因斯坦说:西方的科学是以逻辑推理和实验验证为基础的,而中国却不是走这样的路。
的确,有别于西方智慧的逻辑型、思辨型、实证型,中国的智慧是记录型、描述型的,我们有许多彗星、新星、太阳黑子的记录,我们有无数的实用技术发明,但永远处于捕捉现象的阶段,成果永远处于初级发展水平。难怪法国大作家雨果形象地说:“中国是个保存胎儿的酒精瓶”。
老子说:“道可道,非常道”,可以说出的“道”,不是永恒的“道”;
“玄之又玄,众妙之门”;中国人的“真理”是无法说出来的,只能是“玄”。
庄子说:“得意而忘言”,“言有尽而意无穷”,孔子说:“天何言哉,天何言哉!四时行焉,百物生焉”,禅宗训诫有:“不立文字”。可见,对中国人来说,道理尽在不言中。
可是,科学道理却要求“可道”的,是需要用文字数字符号精确表达的。整体观、系统观固然很好,但我们还应学会局部的、解剖的、微观的、严谨的、分析的方法。我们有许多“国粹”,如围棋,它典型地反映了中华民族性。譬如,围棋重视境界、感觉、定式、整体性,崇尚以柔克刚、审时度势、放达超逸,具有“大道至简”之特征。
中国人的思维方式与西方人几乎完全不同,我们是简洁少言的方式。汉语文约义丰,充满了随意性、不确定性、模糊性、暗示性,同时也引人遐想,趣味无穷。中国的哲学书多是格言警句式的片断汇集,语句之间没有多少联系,如《道德经》皆似名言隽语,虽深刻但不系统;如《论语》也是往往以寥寥数语阐述哲学观点,虽简约但不规范。中国人的思考即是含糊不清的非概念思维、非逻辑推理的方式,学哲学的目的不是做西方式的“学者”、“科学家”、“思想家”,而是铸就有修养的“人”,只有简洁,哲学才能在民间推广,达到熏陶每个人的目标。
其次,看中西医学的哲学理念。
医学模式即对医学的意识形态的探讨,属于哲学范畴,是对医学的总体认识,是为医学观。临床与预防等作为医学的实施,属于应用科学。医学模式指导医学实践。
西方医学模式为回顾性认识。随医疗实践状况而改变。十五世纪进入生物医学模式,十九世纪发现该模式有缺陷,二十世纪更为“生物-心理-社会”医学模式,面貌一新;现代医学模式源于疾病谱的演变,疾病谱的演变有赖于人类活动时空的改变。医学模式曾经历了几个阶段的转变:
之一、自然哲学医学模式。古代原始社会人生病被认为是神灵惩罚和恶魔作祟,由巫师采取祈祷或驱鬼避邪的方法致病,生死听命于天。医学便是在与迷信和巫术不断斗争中诞生和成长的。这种模式现在还有人相信。像前面所提的“跳大神”。
之二、生物医学模式。从公元十四、五世纪起,西方工业化革命和文艺复兴运动促进了自然科学发展。西方医学摆脱了宗教禁锢,对有生命的生物体进行试验研究,如哈维的实验生理学、莫尔迦尼的疾病器官定位、巴斯特的微生物学、科赫的细菌学以及魏尔啸的细胞病理学等,奠定了现代医学的基础,形成了生物医学模式。这种模式在我国医院普遍存在。看病全盘西化,一切依照检查结果,专科分得越来越细,一个整体的人被割裂开来,头痛医头,脚痛医脚…….。
之三、生物-心理-社会医学模式。从当代心身医学的观点来看,人类的任何疾病在病因、临床表现、病程、预后和康复等方面都会受到心理社会因素的影响。特别是对于心身疾病的诊断、治疗和预防,除了躯体因素之外,必须对心理社会因素的作用予足够的重视,也就是说,不应偏离“生物-心 理 -社会” 医学模式的综合要求 。
中医学模式为前瞻性认识,指导实践已经两千多年,中医的医学模式受我国古代诸子百家的哲学影响非常明显。中国的中医药学几千年来得以传承和发展,是因其具有理论的完整性和治疗的有效性。黄帝《内经》,就足见我们祖先的智慧。其组成为“时-空-社会-心理-生物”等因素(整体医学模式),更高一层,《内经》“医道”中详述了时令、季节、风雨、明晦、晨昏、昼夜、岁月、星辰、方位、地域等各种自然界的环境和其当时、既往及未来的变化对人体的影响与疾病的关系,如射线、磁场、航天医学、潜水医学、生物钟、时区病等都包含其中。大量外延有待发展。
我们所说的整体医学模式,就是“生物-心理-社会-环境-文化”,综合、结合、混合、全息、全方位,融合成一体。“天人合一”、“心身合一”形成中医的整体观,其间联系由经络完成,宇宙间事物的属性都由“阴阳”这一对立统一的矛盾体统率。阳包含兴奋,阴包含抑制,“阴平阳秘,精神乃治”。由于阴阳的多少,人分为五种类型,最佳者为阴阳和平型。如中医对睡眠和神经症的机理的认识:“阳尽则寐,阴尽则寤”,“阴阳倒错,变即由生”。
中医的保护性医疗,不仅施行于病人,而且非常重视预防:“上医治未病,中医治已病,下医治末病”。至于医疗体育,《内经》中叙述不乏见,最具代表性的是“五禽戏”。俄国巴甫洛夫所论述观点与我国中医学见解的一致性,不能不令人惊异,然而中医早于巴甫洛夫2000多年,巴甫洛夫是对此给与科学验证。
整体医学模式的要求是:整体优化。即诊治过程中坚持病人与生态环境的整体观、病人个体的整体观、疾病的整体观,主张对疾病的诊治要从活生生的病人出发,充分考虑致病的综合因素,治疗的综合手段,影响的综合效果,力求诊治的整体优化。整体医学模式的性质是:为患者并兼顾社会公益为指导,以最小代价求得最佳效果。
所谓 “求最大善果”,即在各种无负性效果的医疗方案中,选择最佳方案。其具体目标是疗效最佳、康复最快、痛苦最小、危险最少、费用最低;所谓求“最小恶果”,即在损害不可避免时,把这种负性后果控制在最小的范围和程度,当损害涉及病人、他人、社会多方面利益时,力求以优先考虑病人并兼顾社会公益为指导,以最小代价求得最佳效果。
再者,看中西医学的契合点。
不能否认中西医的对立,学术上各走一条路。在中西医结合方面成就斐然的医学前辈薛崇成先生指出:“若从前者,则中医若有长处,好像只在药物方面;若从后者,则西医的工作表现支离无体系,不像中医对各方面因素考虑的周详。学习了巴甫洛夫学说后,体会到只有以之为桥梁与准则,才能使中西医汇合沟通。”——巴甫洛夫学说是生理学划时代的成就。它宣称人体是整体,各部分是整体的一部分,整体没有这一部分,便是病态;部分离开整体,也无作用。人与其周围自然和社会环境也是一个整体,人要适应和改变环境,以保持生存和健康。整体的联系,由神经系统完成,由高级神经部分主导。
中医的整体观念、机体整体性原则,同于巴甫洛夫学说机体与周围环境统一性原则与神经三大原则。机体各部分是整体的一部分,绝不能把它孤立起来看待,各部分脱离整体将不起作用。但整体若缺少某一部分,也将受到很大影响,甚至丧失生命。机体对周围环境保持着密切的联系,如动物的进化,是在不断对环境的适应力的改变而得到发展的,低等动物只有单纯的接触自然环境直接刺激时,才做出趋吉避凶反应;高等动物则在刺激到来之前,因与这些刺激有关的一些信号的出现,有了预见性,即先行趋避。机体本身各部分间的密切联系与机体和周围环境的密切联系,有赖于神经系统的活动,特别依靠神经系统的高级部分的作用,即是在大脑皮层的统一领导下进行的。若取消了大脑皮层,这些联系就会受到严重影响。神经系统的构造与功能不断发展,这些联系也越来越完善。这就是巴甫洛夫的神经论原则。
最后,中西医疗的选择。
西医是主流医学:危急重症的监护抢救、介入治疗、大器官移植、美容整形、干细胞移植……西医从宏观到微观的研究越来越细。西医的特点是治疗时更具针对性,倾向于“头痛医头、脚痛医脚”。
我们医学界有句行话,“西医认门,中医认人”。中医的传统的“望、闻、问、切”,讲究的是人与自然的和谐,天人合一,注重的是整体。中医治病的机理是“纠偏求平”,“热者寒之,虚者补之,实者泻之”。“偏”有多样:阴阳、气血、水火、脏腑、经络等,纠偏以达平衡。“阴平阳秘”,就把病治好了。其优势适宜:一、大量亚健康状态、功能失调性疾病。二、某些西医虽然诊断明确但疗效不好的疾病,如糖尿病并发症、心脑血管病、胶原血管性结缔组织病、肺间质纤维化、、肝硬化、晚期肿瘤等某些合并症。三、病毒感染性疾病:流感、乙脑、流行性出血热、病毒性肺炎、病毒性腮腺炎、病毒性心肌炎、病毒性肝炎、带状疱疹、艾滋病等。中医的独特之处在于对机体阴阳的偏盛、偏衰进行调理。像针灸、按摩等都不是一种对抗性的疗法,而是通过调理来调动人体自身的防病机制,使人体的状态调整到比较好的水平。两千年前《素问.五常政大论》指出:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜食养尽之,无使过之,伤其正也。”所谓的“中药是纯天然的,无毒、副作用,有病治病,无病健身”是片面的,不可轻信。
中医理论有两大部分:医学理论及哲学思想。中医药工作者以前者作为重点进行深入系统的科学研究,哲学思想部分或与哲学家为主合作研究。最终目的是用理论指导现代医学。
许多人认为中药的毒、副作用小,甚至认为没有毒副作用。其实中药和其它药物一样,有些是含有毒性成分的。“神农尝百草,一日而遇七十毒”,“是药三分毒”。古人在寻找食物过程中,误食一些有毒的中草药,却治好了病痛,就此发现了中药。毒性是中药的一般属性。一是常见的“龙胆泻肝丸”含关木通、广防己、马兜铃均含有马兜铃酸,会造成肾功能衰竭;含蟾酥的中成药吃多了会损害心脏和心律失常;含马钱子的中成药,使用过量会引起神经系统损害。《中国药典》中列出有毒性成分的中药材就72种。有不少中药的毒性成分就是它的有效成分,如治疗白血病的砷制剂。有效性和毒性是绝大多数药物同时具有的双重特性,趋利避害是药物研究的主要内容之一。更衣丸主要成分是芦荟和朱砂,功效是泻火通便,适用于心肝火旺的烦躁、不眠和便秘,其中朱砂是矿物质,适量服用可镇静催眠,量大则适得其反。还有,中成药含西药成分,如消渴丸含优降糖,大剂量服用可导致低血糖。中药配伍讲究“君臣佐使”、“相使相须相畏相反”、“七情和合”、“十八反”、“十九畏”,都是古人的总结。含乌头的中成药与含贝母、半夏的中成药会出现“乌头反半夏、贝母”的配伍禁忌。国家科技计划已组织实施140种中药材的现代质量标准研究,74种中药注射剂指纹图谱研究,70种中药的有机氯(六六六、五氯硝基苯)和铅、汞、砷、镉四种有害因素的研究。
中药还有禁忌:妊娠禁用活血药,青光眼禁用麻黄,高血压、冠心病、前列腺肥大慎用麻黄,湿热等实证慎用复方乌鸡胶囊,常山忌葱,何首乌忌葱、蒜,薄荷忌鳖肉,茯苓忌醋等。服某些药物时,不可同食某些食物,忌生冷、不易消化和刺激性食物。
中医症:即症状、病症。是指疾病的表面现象,是病人主观上的异常和反应,如头痛、咳嗽、呕吐等。“证”:即症候、证型。是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,包括疾病处于某一阶段的各种症状,反映了疾病的病因机制、病性病位以及疾病的发展趋势,还反映了机体的自我调节能力以及机体与外周环境的关系。不管内涵还是外延,“证”比“症”内容要广,“证”在认识疾病上比“症”更加具体、深刻、也更能揭示疾病的本质。对“证”下药是中医的经典,是治本;对“症”下药是中医的辅料,是头痛医头,脚痛医脚。临床之时不可偏废,宜权衡轻与重、主与次。《医述》讲:“凡医人用药,须先认证,认证须先审脉。审脉明,斯认证真;认证真,斯用药当。”“诊断不明,药证不符,”“热证”用“热药”,“寒证”用“寒药”,无异于火上加油,加重病情。目前治疗脑血管病的输液治疗多是葛根素、川芎嗪、醒脑静、血栓通、血塞通舒血宁等中药,而应用中药需辩证施治。如血栓通成分是“三七”,药性属温热性。如患者脉象属热,面部潮红、口干气促、舌苔黄腻,大便干燥,若以热治热,偏离了中医的基本要求。应用的是安宫牛黄。——中医之难在于此,中医之贵也在于此。
恕我直言,现在确难寻找到能认真辩证,施治看病的中医。实际是,在中医学校里若不学西医,毕业就难找工作;临床上,中医得不到像西医的重视,甚至用西医标准管理、评价中医;科研上,全盘学习西医种种。中医学术日渐萎缩,中医信仰呈现危机,中医面临退化、僵局。据资料显示:我国著名的中医人数已从上世纪80年代的5000余名骤减至不足500余名。民国初期,我国有中医80万人,1949年50万人,现在只有27万人。现有的中医只有10%开汤药处方,真正用中医思路看病的不过3万人。这期间,我国人口从4亿增加到13亿,而中医从80万锐减到3万人;而西医从1949年的8.7万人发展到今天的175万人。目前国际上中医药从业人员大约有30-50万人,超过我国国内的中医药从业人员。目前世界植物药市场年销售额超过160亿美元,其中日本的汉方药占世界销量的80%,韩国的韩药占世界销量的15%,中国虽是中草药的发源地,却只占世界草药市场销售的3-5%。日本汉方医学界德高望众的权威人士大?敬节在弥留之际,嘱其弟子:现在我们向中国人学中医,10年后让中国人向我们学习。由于我们自身的原因,大?敬节的预言已成为了现实。这令我们崇尚祖国文化的人深感痛心。
中医学植根于中国的传统文化,随着西方文化和科技的冲击,现在许多人忽视甚至拒绝中国传统的东西。可是如果没有中国传统文化的支持,中医就是无源之木、无木之本。重要的是,只要中医临床保持特色、疗效好,就会得到人们的尊重。中医药学的科学定位源于历史证明的临床价值,是靠实践传承得到民众的信赖。这是文化的余脉,珍惜与保护比简单的否定更重要。
在回归自然的生活理念下,越来越多的人倾向使用植物药。全世界已有124个国家和地区建立了各种类型的中医药机构。美国替代/互补医学(CAM)的原则是:关怀健康应致力于综合方法和循证两方面。无论西方医学或互补医学,均应按同样原则和标准接受检验,通过严格的科学方法,探索和研究CAM的疗效,包括CAM的选择、设计和指导。
具有3000多年实践经验的中医学要获得国际标准认可尚须时日。
李政道教授展望21世纪时指出,有人认为找到最基本的粒子就知道最大的构造,其实不然。比如对真空的研究就必须在微观的粒子与宏观的真空两个层面同时进行。生命科学也一样,仅是基因不能揭开生命之谜,生命是宏观的。如果说20世纪的文明是宏观的,那么21世纪应是微观与宏观结合成一体。
医学专家秦伯益院士谈及当前我国医学科研存在着四大误区,之一是基础医学在进步,而医学模式在倒退。目前部分研究者言不离分子,话不离基因,放松了对宏观层面医学科学的研究,导致小问题越做越深,大问题越做越少。目前医学院众口一词齐念“基因经”,共挤“干细胞”的独木桥。从审批的科研项目便可窥出“重微观轻宏观,重基础轻临床”来。
从微观走向宏观。目的在于回答基因的功能是什么?从微观引入宏观—分子生物学技术在生理学中的应用。要用微观世界中细胞和分子水平的研究结果来阐明完整机体的各种生命活动,甚至纠正各种异常活动或病理过程。要用中医的模式、西医的方法,把不同水平的研究结果互相比较、互相联系,最后才能对整体生理功能得到更加全面完整的科学认识。
创新,是一个民族的灵魂。民族文化是一个国家的精神支柱。只有民族的才是世界的,只有品牌的才是最好的。我国的医院事业发展必须适应国情、民情和科学规律,必须走民族化、特色化和中西结合的发展道路。国际资本登陆中国医疗市场,大型综合医院不是对手,具有中医特色的医院才不可忽视。