原发性醛固酮增多症

定义
由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液容量扩张引起的高血压、低血钾、血浆肾素活性受抑制以及神经肌肉功能障碍为主要特征的临床综合征
醛固酮分泌的调节
一．肾素－血管紧张素系统
低钠、体液容量减少、低血压等可兴奋肾素－血管紧张素Ⅱ（AT－Ⅱ）系统，刺激球状带生成醛固酮；南京军区总医院内分泌科王坚
醛固酮增高引起钠潴留、体液容量扩张、血压增高，反馈抑制肾素－AT-Ⅱ系统，使醛固酮生成减少
醛固酮分泌的调节
二．血钾
高血钾直接刺激醛固酮分泌
三．ACTH
有微弱刺激醛固酮的分泌作用
如长期应用，束状带对其不再起反应
四．其它醛固酮兴奋因子
血清素、组胺介导的β-LPH和α-MSH等
用血清素和组胺的拮抗剂可减少醛固酮分泌
病因分类
一．醛固酮瘤（肾上腺皮质腺瘤）  最常见病因，1955年Conn首先报导，又称Conn syndrome。
女性多见；单侧腺瘤常见；体积小，多1－2 cm ，>3 cm 少见；双侧腺瘤少见

二．特发性醛固酮增多症   
病理改变   双侧肾上腺球状带细胞弥漫性或结节性增生
病因   不明，某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起？
病因分类
三．醛固酮癌  少见，约占本病1％
四．糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（ACTH依赖性醛固酮增多症）   
发病倾向  家族性，常染色体显性遗传；也可呈散发性   
年龄和性别   青少年男性多见   
病因  不明，分泌醛固酮的细胞上有异常ACTH受体
特点  糖皮质激素（地塞米松）治疗可获良效
病因分类
五．原发性肾上腺皮质增生  
 临床表现、生化改变均与醛固酮瘤相似

六．异源性醛固酮增多症   
罕见，卵巢癌引起 ，除有原醛表现外，可伴有性早熟，血中雌二醇、睾酮增高
病理生理和临床表现
一．高血压   由于醛固酮增多，肾脏远曲小管钠排泄减少，钠潴留，血容量增加引起，为最早、最常见的症状，几乎见于每一病例的不同阶段
 特点  一般不呈恶性演变；血压多在170/100mmHg左右，也可高达210/130mmHg；对降压药疗效不佳
病理生理和临床表现
二．神经肌肉功能障碍    
1．阵发性肌无力和麻痹    常见，与低血钾相关，<3mmol/L极易发生，由于醛固酮增多，肾远曲小管排钾增加引起
发作诱因    疲劳、腹泻、大汗、服用排钾性利尿剂等
发作持续时间    数小时至数日不等，补钾可缓解，但常复发
麻痹部位    多见两下肢，重者四肢，以致全身，有时累及呼吸肌，反射常降低
病理生理和临床表现
2．阵发性手足搐搦及肌肉痉挛    与低钾碱中毒，游离钙降低有关

三．失钾性肾病    长期失钾，肾小管空泡变性，浓缩功能障碍
表现    烦渴，多饮、多尿、夜尿增多，尿比重低
病理生理和临床表现
四．心脏表现
1．心律失常    早搏、阵发性室上性心动过速甚至心室颤动，为低钾对心脏的影响
2．心电图    可出现QT延长、T波增宽或倒置、u波明显，TU融合等低血钾图形

五．儿童患者可因长期缺钾等代谢紊乱而出现生长发育障碍
诊断和鉴别诊断
所有高血压患者兼有低血钾时均应考虑原醛的可能
诊断
诊断要点
一．症状    头痛、心悸、肌无力、口渴、多尿、夜尿多等
二．体征    血压高，对降压药反应差、心动过速、生理反射低下等
诊断
三．实验室检查
1．低血钾    常在2－3mmol/L之间，少数患者可正常，需反复检测
2．高血钠    平均值约为142.7mmol/L；80％为轻度增高
3．碱血症    血pH和CO2－CP常偏高，为代谢性碱中毒
诊断
4．高尿钾  普通饮食、低血钾（<3.5mmol/L）情况下，每日尿钾仍>25mmol/L，提示尿路失钾，为本病特征，具诊断意义
5．血尿醛固酮检测    影响因素多，如血钾、饮食、体位等，需注意检测时应摄入钠钾平衡饮食（钠160mmol/日，钾60mmol/日），并反复检测
醛固酮瘤者可十至数十倍高于正常
诊断
6．血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ（AT－Ⅱ）测定和速尿＋立位激发试验
   原理    原醛时由于醛固酮作用，血容量扩张而使肾素活性及AT－Ⅱ受抑制，血中肾素活性及AT－Ⅱ水平降低，而且在用利尿剂和直立体位兴奋后也不能显著升高
诊断
方法
  卧床一夜后清晨卧位抽血查血浆肾素活性、AT－Ⅱ；抽血后立即肌注速尿0.7mg/kg（总量不超过40mg），并保持直立位2h；2h后抽血查肾素活性和AT－Ⅱ
 结果
原醛：卧位时肾素活性低，激发后仍不增高
继醛和其它高血压者：激发后肾素活性增高

诊断
7．螺内酯（安体舒通）试验
原理  螺内酯可拮抗醛固酮对肾小管的作用
方法  螺内酯240－320mg/日，分3－4次口服，连续至少1周（可达4－5周），对比服药前后血钾、钠、尿钾、血压变化
 
诊断

结果
原醛：试验后血钾可增高甚至可接近正常、尿钾减少、血压下降、肌无力和麻痹症状改善
肾脏疾病：使用螺内酯后低血钾、高血压症状无改善
  
   以上为定性试验，如诊断原醛，尚需进一步行定位检查
 
诊断

8．131碘 胆固醇肾上腺扫描

腺瘤：一侧有放射性浓集
增生：双侧均有放射性浓集。诊断价值不如腺瘤
 
诊断

9．B超
优点：无创，可探出直径>1cm腺瘤
不足：腺瘤较小者和增生者难以明确

10．肾上腺CT和核磁共振显像
无创；放射性小（或无）；可检出1cm以下腺瘤；对增生亦有价值，但对结节性增生者有时分辨较难
诊断

11．肾上腺静脉取血测醛固酮及血管造影
 方法  由股静脉插管，分别取左、右肾上腺静脉血，测定醛固酮
 结果
腺瘤：患侧血醛固酮10倍以上高于健侧
增生：双侧血醛固酮均增高
   定位准确率高，但创伤大，造影并发症多（如静脉栓塞等），操作困难，熟练掌握，极具定位诊断价值
鉴别诊断

1．原发性高血压    尤其在服用排钾性利尿剂或伴有腹泻时
2．继发性醛固酮增多症    肾动脉狭窄、充血性心衰、肝硬化、肾病综合征等
3．肾上腺疾病    皮质醇增多症（腺癌、异源性ACTH综合征）
4．其它    肾小球球旁细胞瘤（肾素瘤）；药物（甘草、生胃酮、避孕药等）
治疗

一．醛固酮瘤
 手术治疗可获根治
 术前需服用安体舒通，必要时补钾及摄入低钠饮食，以纠正低血钾、高血压
 术前、术中、术后适当使用糖皮质激素
治疗
二．特发性醛固酮增多症
药物治疗――螺内酯，120－240mg/日，分3－4次口服
长期应用时  男性――乳房发育、阳痿
               女性――月经失调
必要时可改用氨苯喋啶或阿米诺洛利
钙离子拮抗剂（如硝苯地平等）、ACEI（依那普利等）兼有降压及抑制醛固酮分泌作用
治疗
三．醛固酮癌
争取早日手术

四．糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症
  地塞米松治疗――0.75mg ，8h一次，2－4周后奏效
  需长期服用，维持量为0.75mg/日
治疗
五．原发性肾上腺皮质增生
 可考虑手术治疗―― 一侧全切，另侧大部切除（效欠佳）
 倾向于药物治疗