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- 腹腔镜下经腹部和后矢状路联合修补术后复发性直肠尿道瘘和直肠阴道瘘
- 作者:汤绍涛|发布时间:2009-03-19|浏览量:494次
汤绍涛
作者单位:430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科 武汉协和医院小儿外科汤绍涛
【摘要】目的 介绍腹腔镜下经腹部和后矢状路联合手术治疗直肠肛门术后复发性直肠尿道瘘和直肠阴道瘘。 方法 5例术后多次复发性直肠尿道瘘或直肠阴道瘘患儿,男3例,女2例,年龄3~13岁。腹部在腹腔镜下游离结肠,远端尽可能从骶前向盆腔分离肠管,近端肠管游离保证正常结肠能无张力拖至肛门处吻合。低位盆腔肠管分离通过后矢状位切口(肛缘后上1 cm),正中切开直肠后壁,直肠内剥离黏膜至齿状线,直视下修补瘘口,近端切断结肠,将正常结肠拖出与肛门吻合。结果 所有患儿排便功能良好,仅1例有轻度污粪,未见瘘管复发。结论 腹腔镜下经腹部和后矢状路游离结肠、直肠,创伤小,视野清晰,避开了粘连紧密的瘘管分离,完整结肠拖出避免了瘘管的复发,后矢状路直肠切开能直视下显示并修补瘘管。
【关键词】直肠瘘;腹腔镜;复发
Laparoscopic assisted endorectal pull-through with posterior sagittal approach to the repair of postoperative rectourethral and rectovaginal fistula. TANG Shao-tao,RUAN Qing-lan. Department of Pediatric Surgery, Union Hospital of Huazhong College of Science and Technology, Wuhan 430022, China
【Abstract】Objective Rectourethral or rectovaginal fistula is a troublesome complication after anorectal surgery. The authors applied a new technique- a combined laparoscopic assisted abdominal and posterior sagittal approach to perform the redo surgery. Methods Three boys and two girl underwent redo pullthrough for rectovaginal fistula after modified Swenson’s procedure and perineal anorectoplasty (n=2) and rectourethral after anal anorectoplasty and posterior sagittal anorectoplasty (n=3), age from 3 to 13 years. Laparoscopic assisted abdominal dissection was done first to mobilize colon and resect aganglionic segment as far as the mid pelvis. The lower pelvic dissection was done through the posterior sagittal route leaving 1 cm of the anal canal. Extended endorectal mucosectomy was performed to the dentate line, and under direct vision the fistula was closed from inside of the rectum. The remaining mucosal cuff was everted out of the anus and the intact colon was pulled through the rectum and anastomosed to the cuff extraanally.Colostomy was done in case 2 and case 5. Results The postoperative follow-up showed no recurrent fistula, and all patients have attained normal voluntary bowel actions, but one child has infrequent minor soiling. Conclusions Laparoscopic assisted endorectal pull-through of the intact colon can spare troublesome mobilization of the fistula and can prevent the recurrence of fistula, with advantages of quick recovery and minimal invasion. Rectal incision via a posterior sagittal approach provides a direct view of the fistula.
【Key word】Rectal fistula; Laparoscopic;Recurrence
先天性直肠肛门畸形和先天性巨结肠症术后直肠尿道瘘或直肠阴道(前庭)瘘的修补手术是小儿外科医生难以应付的挑战,由于瘘管周围组织粘连紧密,视野不佳,分离、修补非常困难,复发率高[1]。为了克服这些弊端,我们应用在腹腔镜辅助下经腹直肠内拖出技术和后矢状路联合手术治疗5例患儿,取得了好的治疗效果。
资料与方法
一、临床资料
4例先天性直肠肛门畸形和1例先天性巨结肠症术后并发直肠尿道瘘或直肠阴道(前庭)瘘患儿(均由外院转入),男3例,女2例。年龄3~13岁(表1)。
二、手术方法
1.腹腔镜辅助下腹部手术 全身麻醉,采用三孔法(脐部、右下腹、左中或下腹部),置5 mm Trocar进镜后辨认输尿管及髂血管,结肠尽量在骶前向远端游离,例2、例3和例4解剖顺利。例1和例5曾有腹腔手术史,低位盆腔、直肠前壁和侧壁常粘连紧密,不宜作强行分离。近端扩张结肠应完全游离,保证正常肠管能无张力拖出至肛门,在拟切除肠段处缝线标记。例1切除处距结肠脾曲9 cm,例2、例3切除处在直肠中、上段,例4切除处在乙状结肠中部,例5切除处在直肠乙状结肠交界处。例2和例5结肠造瘘选择在右半横结肠。经左下穿刺孔放入骶前引流管,皮肤生物胶粘合切口。
2.后矢状路手术 俯卧位,骨盆垫高,正中线纵行切口,上至尾骨尖上2 cm,下至肛门后缘1 cm ,电刺激引导下切开提肛肌、上部横纹肌复合体,下部分肌肉复合体向下牵拉显露直肠肛管。游离近端直肠至见到腹部已游离结肠处,远端直肠不分离。直肠后壁切开向下至齿状线,此时可直视下见到直肠尿道或阴道瘘口。将近端已游离的肠管翻转拖出,于上段直肠处切断。直肠内用电刀分离直肠黏膜,瘘管用5-0可吸收线褥式缝合,其余黏膜切除。将肠管从直肠肌鞘内拖出与齿状线上肛管吻合。逐层缝合直肠肌套、提肛肌和横纹肌复合体、皮肤,应用皮肤生物胶封闭伤口。
结 果
例1先在腹腔镜下游离结肠,但因盆腔粘连,中转开腹手术继续游离肠管,联合后矢状路修补瘘管,例3和例4在腹腔镜辅助下经腹和后矢状路联合修补瘘管,例2和例5手术同时行横结肠造瘘。所有患儿术后恢复顺利,无伤口感染和瘘管复发,术后半个月开始扩肛,扩肛3~6个月。术后大便次数5~20次/d,3个月后减为3~5次/d,例5有轻度污粪,2~3次/周。随访6个月~3年,排便功能良好,小便正常。
讨 论
术后直肠尿道瘘或直肠阴道(前庭)瘘是先天性直肠肛门畸形手术后常遇到的并发症,在先天性巨结肠症的治疗中也偶尔发生,由于前次手术或并发症导致盆腔及瘘口周围纤维化和致密粘连使术后直肠尿道瘘或直肠阴道(前庭)瘘的修补十分困难,容易复发。目前常用的手术方式有经直肠内瘘修补术、经会阴瘘修补术、直肠黏膜剥离直肠结肠鞘内拖出术(Soave法)等[2-4]。临床经验表明,瘘管的反复发作常合并有肛门狭窄、直肠回缩、局部瘢痕形成等,经上述途径常因瘢痕严重或显露不良,解剖、分离困难,虽然也可见到手术成功的病例,但总体效果不十分理想[1]。
1982年Pena等[5]应用后矢状切口经括约肌途径(Pena手术)治疗中、高位直肠肛门畸形和直肠尿道瘘的修补,创伤小、疗效好,很快被广大小儿外科医生接受。这种切口最大的优势是提供极好的手术视野,直视下分离解剖瘘管、直肠黏膜剥离,不损伤直肠肛管血供及盆骶神经丛,吻合在肛管的自然位置进行,保证了手术的准确性及成功率。但有些病例瘘口反复发作,瘘口大且周围瘢痕严重,多次手术,可利用修复组织少,本组病例中的例1、例2、例3和例5即是如此。即使在直视下,瘘管的分离或修补也非常困难,勉强修补也可能失败[6],为了提高瘘管修补的成功率,以往常用带血管蒂组织如大网膜、阴囊肉膜、肌瓣等间置于直肠和尿道之间[3,4,7],然而这些手术操作非常复杂、繁琐。而且部分病例合并先天性巨结肠或因多次手术致肛门狭窄合并继发性巨结肠,单纯后矢状切口难以完成结肠的拖出,如本组中的例1和例4。2003年Kubota等[6]成功应用经腹腔直肠内拖出技术和后矢状位路联合手术成功治疗了3例术后复杂的直肠阴道瘘和直肠尿道瘘。主要手术要点是经腹腔不需解剖低位盆腔,结肠系膜游离后,只需直视下剥离瘘口周围以外的直肠黏膜,代替直肠和瘘管的分离,直肠鞘内拖出的结肠(前壁)能很好地分隔肠腔与尿道或阴道,即使瘘管缝合不良或不缝合,也能避免瘘管的复发(图1)。然而这种手术需要打开腹腔,对患儿的手术创伤明显增大。
1995年和2000年Georgeson[8,9] 分别报道了腹腔镜辅助下巨结肠根治术和先天性直肠肛门畸形的肛门成形术,手术取得了巨大成功。腹腔镜手术的优势是输尿管、血管及肠管显露清楚,对盆腔组织损伤及患儿打击小,术后恢复快。我们从1999年开始应用腹腔镜完成了150余例的先天性巨结肠和先天性高位肛门闭锁的微创手术[10,11],取得了丰富的经验。在此基础上,采用腹腔镜辅助下经腹和后矢状路治疗5例复发性直肠尿道瘘和直肠阴道(前庭)瘘患儿,应用腹腔镜技术完成腹部操作,解剖清楚,结肠游离容易,术后的恢复几乎与Pena手术一样。由于后矢状经括约肌切口直接显露了直肠和瘘管,避免了经腹腔下位盆腔的解剖,减少了盆腔神经和邻近器官损伤的危险,简化了盆腔直肠的分离,为腹腔路径的腹腔镜操作提供了最大方便(图1)。我们的体会是对于没有腹部手术史患儿,如例2、例3和例4,盆腔直肠游离很容易达到骶3以下水平。对于有腹部手术史患儿,如例1和例5,分离前辨认输尿管及髂血管位置,先分开肠管与腹壁粘连,一般不困难,再沿直肠向下游离,注意止血以免影响视野,术中肠管辨认困难时,可经肛门插入肛管作为引导。如果肠管损伤,建议中转开腹。临床经验和实验研究证明只要合理使用电切和电刺激器,精确正中切开横纹肌复合体不会影响排便功能。5例患儿术后随访没有出现严重的大便失禁,术后早期排便次数增加及排便不规则随年龄增大逐渐好转。术后排便功能不良主要与畸形本身严重程度有关,而与手术路径无关,如例5。
腹腔镜下经腹部和后矢状路联合手术治疗复杂的直肠尿道瘘和直肠阴道(前庭)瘘,维持了经典手术的原理,最大优势是将手术视野的极佳暴露和微创技术有机结合,手术成功率高,达到了医生和患儿的双重满意。对于临床常见的直肠尿道瘘或直肠阴道(前庭)瘘经肛门或后矢状路能达到满意的治疗效果,而手术后反复多次发作的瘘,要么瘢痕严重、肛门狭窄如例1~5,要么瘘口较大如例2,要么有合并症如例1和例4,仅仅经肛门或后矢状路手术失败的可能性大。因此经腹部和后矢状位入路联合手术最适合于:①反复经肛门修补失败的直肠尿道瘘和直肠阴道(前庭)瘘或伴有肛门狭窄;②瘘口大于1 cm,瘢痕严重或后矢状位路修补失败;③直肠尿道瘘或直肠阴道瘘合并先天性或继发性巨结肠。腹腔镜下的腹部操作减少了手术创伤,横结肠造瘘有利于术后吻合口的愈合,避免感染。
参 考 文 献
1 王果,李振东,主编.小儿肛肠外科学.郑州: 中原农民出版社,1999.703-708.
2 Parks AG, Motson RW. Peranal repair of rectoprostatic fistula.Bri J Surg,1983, 70:725-726.
3 Zimmern PE, Cukier J. Prostatic and membranous urethrorectal fistulas: A new technique of surgical closure. J Urol ,1985,134:355-357.
4 enable DD. Modification of the anterior perineal transanorectal approach for complicated prostatic urethrorectal fistula repair. J Urol, 1989,142:381-384.
5 Pena A, Devries PA. Posterior sagittal anorectoplasty: Important technical considerations and new applications. J Pediatr Surg,1982, 17:796-811.
6 Kubota A, Kawahara H, Okuyama H, et al. Endorectal pull-through with posterior sagittal approach to the repair of postoperative rectourethral and rectovaginal fistula . J Pediatr Surg, 2003, 12:1775-1777.
7 Yachia D. A new, one-stage pedicle scrotal skin graft urethroplasty. J Urol,1986,136:589-592.
8 Georgeson KE,Cohen RD,Hebra A, et al. Primary laparoscopic-assited endorectal colon pull-through for Hirschsprung’s disease. Ann Surg, 1999,229:678-683.
10..Georgeson KE, Inge TH, Albaness CT. Laparoscopicall assisted anorectal pull-through for high imperforaye anus a new thchnique. J Pediatr Surg, 2000,35:927-931.
10汤绍涛,曹志清,阮庆兰,等.腹腔镜心型吻合术治疗先天性巨结肠与开腹手术比较.中国微创外科杂志,2005,9:699-701.
11童强松,汤绍涛,阮庆兰,等. 腹腔镜辅助下先天性高位肛门闭锁I期成形术的初步经验. 中华小儿外科杂志,2005,3:155-156.
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