疤痕的非手术治疗_专家库

刘宁主治医师 医院：江苏省中医院科室：整形外科

疤痕的非手术治疗

许多技术都可被用来改善面部瘢痕。在这项研究中我们评估非剥脱性皮肤重建术对面部瘢痕的治疗。我们将探讨瘢痕特性和解剖学分布。非剥脱性皮肤重建术包括：脉冲染料激光（PDL）、皮下分离术、脂肪移植、注射胶原蛋白、皮肤磨削术、激素注射还有填充。PDL可以使皮肤变得平滑并能减少肥厚的瘢痕体积，同时可以改善皮肤质地和柔韧性。皮肤磨削术可以巧妙的通过改善皮肤轮廓使痤疮瘢痕融合到周围面部皮肤。脂肪移植、胶原和填充被推荐用于治疗萎缩性痤疮瘢痕和外伤性瘢痕，可以导致皮肤轮廓的改善。江苏省中医院整形外科刘宁
面部瘢痕影响美观，并能够引起心理抑郁。这种绝望可能会会使患者丧失自尊心，影响形象和工作印象，并会导致生活质量下降。随着皮肤美容手术的发展，许多非剥脱性皮肤重建术也逐渐兴起被用于治疗瘢痕。
虽然可能受到遗传因素的影响，肥厚性瘢痕的病因学尚不明确。瘢痕不仅影响美观，还可能导致功能障碍。肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩常常较固定并且有疼痛感。有许多外科手术方法可以用来治疗面部瘢痕（如皮肤移植和z形整形术），然而，有许多非剥脱性手术方法可以选择，本研究的目的就是为了探讨这些方法的疗效。
使用手术方法还是非手术方法主要取决于瘢痕的特性和质地。其他还应考虑的有解剖学分布，患者皮肤类型和外科手术经历和选择。另外患者的期望值和皮肤耐受性也应重点考虑。瘢痕病因学历史和之前的研究对于本研究很重要。瘢痕应根据他的分布和外形进行评估（比如提升，萎缩，红斑，厚度，柔软度，平滑度和粗糙度）。面部瘢痕治疗的一个重要目标是应该是与周围皮肤融合。瘢痕的缩小度取决于干预措施的次数：一些瘢痕可能立即用PDL治疗，而其他瘢痕在干预措施明确前需要多次治疗。皮肤拉伸强度的高峰出现在皮肤损伤后60天时，到达原来未损伤时的80%需要6个月。许多因素能够影响伤口愈合，包括局部缺血，贫血，类固醇，营养不良，吸烟，感染，辐射和其他系统疾病（如糖尿病，肿瘤，肾衰）。因为大部分胶原重建发生在皮肤损伤后6到12个月，在干预措施（PDL和点阵激光对大部分个体例外）实施之前需要慎重等待这个时期
试验需要考虑的因素
需要了解受试者的详细病史，重点关注过去和现在对于瘢痕成功治疗的策略，可以做为一个很重要的因素决定未来瘢痕治疗的参考。应该询问病人是否有口服或外用维甲酸史。在激光治疗或化学治疗前应该对患者皮肤红斑程度进行评估。病人（Fitzpatrick皮肤类型为V 到VI型）更容易在激光治疗后产生色沉。在激光手术之前建议患者使用2-4%的氢醌霜。围手术期抗病毒药物的使用可以减少有疱疹史的患者的疱疹发生率。
评估面部烧伤瘢痕可以决定非剥脱性手术治疗是否有效。与瘢痕切除和线条封闭相比，非手术治疗被认为是治疗局部增厚的面部烧伤瘢痕的首选。烧伤瘢痕的切除会导致皮肤的另一个皮肤全层缺陷，并且会形成一个新的瘢痕。
麻醉9
麻醉方式的选用取决于瘢痕的大小和治疗的部位以及技术应用。全麻和局麻均适用于人群。激光手术前涂抹麻醉药膏，并于治疗前用肥皂和清水洗净。局麻应用于PDL治疗，CO2和YAG激光治疗应用局麻和镇静剂。化学剥脱和皮肤磨削术可不用麻药即可忍受。
激光基础知识和激光
@激光的意思就是光受到激发而产生的放大的辐射。激光束是一个光子束，它的波长取决于应用于激光的基础物质水平（比如CO2和ND:YAG）。当受激电子减少到他们的静止能量时，光子就会被激发，这些都发生在共振腔内。光子作为统一的平行光束存在于共振腔内。当光束到达它的靶目标时被反射，折射，发射，分散或者被吸收。激光的效果取决于它被吸收多少。组织中的发色团是一个光吸收的复合物，在皮肤中它主要包括黑色素，水份，和血红蛋白。激光的波长作用于组织中特定的靶基而产生预期的临床效果。激光诱发组织缺氧从而导致细胞功能减少，这是由于二硫化物破坏和胶原纤维的重新排列。在激光治疗区域可以看到肥大细胞增多从而通过细胞因子增值而影响后来的胶原溶解。

PDL的靶基是血红蛋白，可以穿透真皮而不引起表皮损伤。585nm的PDL的特定靶基是组织中的血管，可以导致成纤维增生和胶原纤维减少。特定能量密度为7.0-13.0J/cm²，光斑大小为7mm。如果第一次治疗有改善，并且无起泡反应，那么以后可以每次试图增加0.5 J/cm²的能量，直到13.0J/cm²为止。推荐6-8周为一个治疗周期。每次治疗前进行照相以评估改善情况。在过去的20年间，对于肥厚性瘢痕的治疗仅限于Nd:YAG 和CO2激光有效。PDL对于治疗许多红斑性和肥厚性瘢痕有明显改善。红斑减少，肥厚性瘢痕变软，胶原重建以使瘢痕变得平坦和柔软。经过两三次治疗后，瘢痕的临床表现有很大改善。PDL能够使肥厚性瘢痕体积缩小，变得平坦，也能够改善皮肤质地，增加皮肤柔软度和减少红斑。历史上，已经发现PDL可以减少成纤维细胞的数量，并使胶原纤维变得更加分散。PDL起作用是通过光在血红蛋白中的吸收而产生的光热效应，从而导致凝固性坏死。PDL也可以减少成纤维细胞的增值和III型胶原的沉积。
皮肤磨削术
皮肤磨削术是通过去除痤疮瘢痕的锋利边缘而达到减少这些瘢痕的火山口状外观。这个技术是通过将痤疮瘢痕融合于周围面部的皮肤从而达到改善皮肤轮廓的作用，从而使他们变得不显著。皮肤磨削治疗后刺激胶原合成，从而导致伤口挛缩和皮肤增厚。皮肤磨削术对于治疗凹凸的瘢痕和浅层矩形瘢痕是最有效的方法。
许多磨削技术都被证明治疗面部瘢痕有效。磨削就像是一根铅笔，以瘢痕为轴画45度的圆。皮肤被拉伸以防止磨削处被跳跃过去。如果瘢痕处被磨削，那么磨削部位应该与正常皮肤部位重叠1-2cm，从而提供一个平滑的转变和提高融合效应。如果能观察到精确的血流变化，则表明真皮乳头层有毛细血管网。连续磨削能使皮肤线条与真皮网状层浅层一致，当能看到磨削的白色线条出现时则表明是真皮网状层。这就是皮肤磨削的终点。微晶换肤术

微晶换肤术是基于氧化铝或其他具有高速加压的晶体系统。治疗会导致浅层真皮磨削。微晶换肤术避免了深层真皮的损伤，不像传统的皮肤磨削术。微晶换肤区域可见真皮上层纤维化，如同传统的皮肤磨削术所见。因此它适合于浅层凹凸瘢痕和浅层矩形瘢痕。
皮下分离术
皮下分离术是一种应用于萎缩的面部瘢痕的非剥脱性皮肤重建术。它是一种新颖的皮下无切口手术。皮下分离术术主要是为了提升萎缩的瘢痕。用20号针经皮刺一刺表皮和皮下组织内的纤维瘢痕，从而导致边缘缺损和面部瘢痕褶皱。皮下分离术有两个作用机制：用针刺一刺功能性的瘢痕，这种创伤能够导致瘢痕底下新的连接组织的形成。"自体脂肪注射
脂肪移植对于治疗萎缩性痤疮瘢痕和外伤性瘢痕有效。自体脂肪的存活涉及多方因素，包括成熟部位的选择，病人的年龄，整个过程，温度和脂肪存储的期限，注射技术，受体部位和技术的成熟程度。腹部，大腿的内侧和外侧面以及臀部是获得脂肪组织的最佳供体部位。现在争论主要存在于如何获得最佳成熟脂肪细胞，以及哪种技术在移植后能够产生最佳的存活效率。Bolus注射法因其可能减少氧气的扩散而限制了它的广泛应用，它可能导致脂肪溶解坏死和囊肿。理论上再植过程中脂肪的均匀分散能够给供体细胞最大限度的维持氧扩散，同时改善表面的轮廓。
胶原蛋白
治疗瘢痕相关的边缘的缺损可以使用牛的胶原蛋白。注射用胶原蛋白包括磷酸盐缓冲液和0.3%利多卡因。再植3天内，缓冲液的吸收能使胶原纤维形成一个柔软而又韧性的边缘缺陷的填充物。胶原蛋白被用来改善线条和皱纹，然而它还能够被用来提高柔软组织的边缘。萎缩性瘢痕和瘢痕被拉伸区域有了填充物的填充变得更加完美。胶原蛋白就像一个基质能够刺激胶原纤维细胞和毛细血管再生。注射用胶原蛋白能够融入病人的正常组织并且受到正常酶的降解。Zyderm I(35 mg/mL) 和 Zyderm II (65 mg/mL) 含有95% I型胶原和1%到5% III型胶原。牛的胶原蛋白比其他的胶原蛋白的使用更具持久性和可行性。
激素注射
病灶内注射激素被用来作为治疗肥厚性瘢痕的一线方法。皮脂类固醇通过抑制胶原纤维生长并降低胶原蛋白的含量来起作用。皮损内注射激素能够使肥厚的瘢痕变平坦而柔软。激素皮损内注射单独使用或者与其他非剥脱性的手术方法联合应用以治疗面部瘢痕。皮损内注射激素主要的缺陷是可能使皮肤周围不顾则区域萎陷，并使治疗部位的组织变软。瘢痕治疗的主要目的是他们看起来不太明显，因此需要权衡皮损内注射部位的边缘缺损的可能和瘢痕改善程度的关系。
填充
医生必须与患者交代清楚填充物质的利弊，包括产品特性，治疗方法和瘢痕治疗的预期效果以及瘢痕的边缘缺损改善程度。直线注射法是被青睐于治疗口周伴有边缘缺损的瘢痕。整个针被插入到瘢痕的中央和萎缩处。在针头被插入的过程中填充物被注入，这样沿着瘢痕的长度就会有一条线。也可以用倒退的方式注入填充物。我们发现Juvederm (Allergan公司,Irvine, CA)，一种不会引起过敏的透明质酸的产品对于填充口周的瘢痕也会产生很好的效果，于治疗后经常会持续6个月。与直线注射法相似的一种方法叫fanning。针头被注射的方式类似于直线注射法，不同的是组织中的针移除之前，它的方向改变从而能形成一个新的注射线。这种方式比较适合于治疗更大的瘢痕区域（比如颧骨处）。Radiesse (BioForm医疗公司, SanMateo, CA),，一个获得专利的多糖水凝胶中的羟基磷灰石钙（CaHA），被认为是填充的良好载体，收到大家的青睐。因为CaHA是骨骼中正常成分，我们把它注射到骨膜平面，从而避免注射到真皮浅层。这种方法比较适合于眼周和口周区域的瘢痕治疗。玻尿酸可以改善瘢痕的边缘缺陷