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- 股骨颈压力侧支撑钉在DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床意义
- 作者:杨玉生|发布时间:2011-07-27|浏览量:720次
[摘要] 目的 探讨动力髋螺钉(DHS)治疗不稳型股骨粗隆间骨折改进方法。方法 选取AO分型为A1.2型、A2.1型、A2.2型共61例行DHS内固定术,术中在股骨颈压力侧加入支撑钉。结果 随访时间8~24个月,平均12个月。骨折愈合时间12~24周,平均14周,无髋内翻、钉板松动、断裂或脱钉。功能恢复程度及患者满意度评级:优45例,良16例。结论 在不稳定性股骨粗隆间骨折DHS内固定术中,股骨颈动力髋螺钉下方至股骨距之间置入支撑钉可有效防止髋内翻或螺钉滑脱等并发症,弥补DHS的缺点和不足,对临床治疗有重要价值。无锡市第二人民医院骨科杨玉生
[关键词] 股骨粗隆间骨折 不稳定型骨折 动力髋螺钉 支撑钉
股骨粗隆间骨折是骨科临床常见病,根据临床分型可选择不同的治疗方法,对于不稳定型骨折,闭合复位手术内固定治疗一般能获得满意的疗效,动力髋螺钉(DHS)内固定术是目前公认较理想的治疗股骨粗隆间骨折的方法[1]。然而我们在临床随访过程中总会或多或少遇到DHS治疗后出现髋内翻畸形或拉力螺钉脱出等并发症,经过探讨我们采用股骨颈压力侧加用支撑螺钉的方法来预防这些并发症,结果满意,报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组61例,男28例,女33例;年龄(31~98)岁,平均72岁。按X线片骨折AO分型: A1.2型21例,A2.1型24例,A2.2型16例(A1.1型和 A3型未收入本组)。老年患者X线片可发现有中度或重度骨质疏松改变。受伤原因:车祸撞倒19例,高处坠落3例,平地滑倒24例,从床上或椅子上跌倒致伤15例。合并症:其中高血压15例、冠心病或心肌劳损或心律失常14例、慢性呼吸系统感染5例、糖尿病24例、老年性痴呆症4例。
1.2手术方法:在骨科牵引床上,C型臂X线机透视下闭合复位,使正位颈干角、侧位前倾角恢复正常,股骨矩连线呈弧形。取髋关节外侧切口,暴露大粗隆及其下方10cm长股骨的外侧骨面,股骨颈干角135°定位器,在大粗隆顶点下方2~3cm水平,外侧皮质前后位的中点,钻入2.5mm的定位导针,C型臂X线机正位透视下导针应在股骨头颈中轴线或在中轴线偏内下方,侧位于股骨颈长轴的正中,深度至股骨头软骨下骨1 cm,测量导针深度做为置入镙钉的长度,经扩孔和攻丝后,拔出导针,旋入滑动髋螺钉(主钉),再在钉孔远侧1.5~2cm向主钉头部方向用直径4.5mm钻头钻孔,钉孔口用埋钉钻扩大以便钉尾能埋入皮质骨内,旋入直径6.5mm松质骨拉力钉,长度为至股骨头软骨下骨1 cm,套筒钢板置于股骨的正外侧,并能完全压住6.5mm钉尾。先根据需要旋紧主钉尾帽,再用皮质骨螺钉固定钢板在股骨干上。对于小转子大块纵裂骨折者,另加螺钉或钢丝捆绑固定。冲洗伤口,置负压引流管,关闭切口。
2 结果
本组61例,随访时间8~24个月,平均12个月。骨折愈合时间12~24周,平均14周。无髋内翻,无钉板松动、断裂或脱钉。无伤口感染,无术中死亡。发生近期其它并发症5例,其中肺部感染1例,泌尿系感染2例,下肢深静脉血栓形成2例,经专科治疗及护理后痊愈。根据术后功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差三级[2],结果优45例,良16例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折的发生除了暴力性损伤外,骨质疏松是导致老年人骨折的主要因素,粗隆间骨折保守治疗的并发症较多,特别对于老年人,除了全身并发症外,局部的并发症主要是骨折移位或成角如髋内翻畸形,如果给予手术治疗应尽可能预防这些并发症,DHS是治疗粗隆间骨折最常用的方法。然而,复习文献发现手术本身引起的并发症屡见不鲜,如魏合伟报道DHS治疗股骨粗隆间骨折后出现髋内翻2例(2/31)[3]。陈旭报道38例DHS治疗伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折,术后4周复查有2例滑动螺钉有退出,1例骨折移动发生螺钉切割现象,发生髋内翻内固定失效[4]。陆勇报道动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折发生髋内翻5例(5/69)、侧方套接钢板断裂及螺钉松动、钢板拔出3例(3/69)[5]。出现这些并发症的原因是多方面的[5],我们认为有一点被大多数临床医生所忽略,即DHS治疗不稳定型粗隆间骨折的原理是动力加压,而非动力支撑,对有些类型骨折动力加压可以达到固定坚强和促进愈合,对特殊类型的骨折给予加压的结果可能是使髋内翻更严重,如股骨颈压力侧的严重破坏,即使手术中在索引床上复位非常满意、安装内固定也比较标准,但下了手术台很可能就出现不如意结果。
有作者报道术中常规在股骨颈上方平行拉力螺钉放置1枚直径6.5mm松质骨螺钉的方法[6],我们认为此法有抗旋转移位作用,没有防髋内翻作用,因为直径6.5mm松质骨螺钉起静力加压作用,仅加强了股骨颈张力侧骨小梁的稳定作用,髋螺钉起动力加压作用,不能阻止股骨矩不连续或部分缺损时在应力作用下内翻倾向。
后内侧骨块复位相当困难,常遗留后内侧骨缺损,即使开放复位也很难达到要求。有人认为小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定,或固定不牢,负重时可引起骨结构破坏,导致加压钉穿透股骨头及颈部,发生髋内翻畸形或颈干角减小,其发生率可高达10%~20%[7]。我们认为股骨粗隆部为松质骨,血运丰富,不论手术治疗或非手术治疗,很少不愈合[8],术中能用螺钉固定或用钢丝捆扎的骨块应尽可能复位固定。DHS固定并加用了支撑钉,只要术后相应推迟负重时间,可以避免髋内翻的发生。
滑动髋螺钉在股骨头和颈内的位置很重要。一般地,正位片上把滑动髋螺钉放在股骨头的下1/3,股骨颈的中心,侧位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置。股骨颈中轴线下方至股骨矩之间有充分的空间置入支撑钉,支撑钉的作用相当于暂时替代已损伤的压力骨小梁,防止髋内翻,同时可以防止头颈围绕髋螺钉产生旋转移位。能够恢复股骨距的解剖力学作用,避免髋内翻畸形,无疑对患者术后功能恢复有重要的意义。
支撑钉转入的要点在于:支撑钉的进钉点在髋螺钉下方1.5cm以上,距离太近不利于支撑钉旋入的后,支撑钉与髋螺钉之间有足够空间的骨小梁的阻隔,该阻隔作用有利于螺钉固定的坚强。同时支撑钉的长度选择一定要使钉的螺纹过骨折线,使所有螺纹都能发挥把持作用。
综上所述,虽然DHS治疗股骨粗隆间骨折大多数可获得满意疗效,但由于DHS自身的缺点,需要进行改进,在不稳定性股骨粗隆间骨折DHS内固定术中,股骨颈动力髋螺钉下方至股骨矩之间置入支撑钉可有效防止髋内翻或螺钉滑脱等并发症,可有效弥补DHS的缺点和不足,对骨科治疗有重要的临床意义。
参考文献
1. Parker MJ,Gurusamy K. Modern methods of treating hip fractures[J]. Disabil Rehabil. 2005,27(18-19):1045-1051
2. 肖德明,阮峰,林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折. 中国矫形外科杂志.2005,13(2):113-115
3. 魏合伟,乔荣勤,李钊等. DHS内固定微创治疗老年骨质疏松性股骨粗隆问骨折中国中医骨伤科杂志.2007,15(11):57-58
4. 陈旭,郭峰,李刚. 应用DHS治疗伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折.中国医药导刊. 2007,9(5):398-399,403
5. 陆 勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.骨与关节损伤杂志.2003, 18(11):730-732
6. 丁韶龙,郭志敦,王自力.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价. 医药论坛杂志.2007, 28(15):38-39
7. 朱通伯,戴戎.骨科手术学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1992:321-322
8. 王玮琪.老年性股骨粗隆间骨折手术治疗与非手术治疗的疗效对比. 临床医学. 2007,27(11):70-71
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