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- 廉永云主任医师
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医院:
哈尔滨医科大学附属第四医院
科室:
骨科
- SPR术结合下肢矫形术治疗脑瘫
- 作者:廉永云|发布时间:2010-04-10|浏览量:1202次
自Fasano[1] 1978年首创电刺激技术行选择性脊神经后根切断术(Selective Posterior Rhizotomy, SPR)治疗痉挛性脑瘫以来,SPR已经在国内外成为治疗痉挛性脑瘫的重要手段,作者对1996年7月~2002年4月间采用SPR术结合下肢矫形术及功能康复训练综合治疗的80例痉挛性脑瘫患者,进行了平均4.2(2~7.5)年的随访,评估疗效并与行传统组合式下肢矫形术的患者进行对照比较。报告如下: 哈尔滨医科大学附属第四医院骨外科廉永云
1. 对象与方法
1.1对象
治疗组80例,均为痉挛型脑瘫,其中男52例,女28例;平均年龄7.2岁(4~17岁);四肢瘫28例,双瘫45例,偏瘫9例;患肢肌张力3~5级(Ashworth 5级分类法),平均3.6级; 下肢功能指数平均2.4级;脑瘫评估指数积分(满105分)平均71.8±3.5分。对照75例,男45例,女35例,年龄4~16岁,平均7.5岁;双瘫43例,四肢瘫20例,偏瘫12例;患肢肌张力3~ 5级,平均3.6级; 下肢功能指数平均2.6级;脑瘫评估指数积分平均72.4±4.3分。经统计学处理,两组年龄无显著差异(t=0.51,P>0.05)。两组病人治疗前的总积分基本相同,统计学处理无显著性差异(t=0.23, P>0.05),两组病人有可比较性。
1.2 治疗方法
治疗组:SPR结合组合式下肢矫形术及康复训练。对照组行组合式下肢矫形术及康复训练。平均随访4.2年(2~7.5年)。
1.2.1 选择性腰骶脊神经后根部分切断术(SPR)
采用双侧连续开窗式选择性腰骶脊神经后根部分切断术。取俯卧位L1~S1后正中切口,保留棘上韧带、棘突,剥离两侧骶棘肌,显露双侧椎板,自L1~S1双侧椎板间开窗,显露硬脊膜,在其后外侧切一1cm的小口,分别暴露出L2~S2的神经根,分离出后根,在10倍的手术显微目镜下,将后根分出5~10束,用F-1000型电刺激仪(频率50hz、波长100us)脉冲刺激测试各束的阈值,采用肢动法观察,选择阈值低的神经束切断并切除1.0cm。各神经后根切断的比例为:L2 30%~50%、L3 20%~30%、L4 20~30%、L5 30%~40%、S1 30%~50% 、S2 30-40%。所切断传入神经纤维阈值在3.56~15.83mA。平均8.33±0.77mA。术后逐一缝合关闭硬膜切口,然后向硬膜腔内注入约20毫升的生理盐水。放置引流管,关闭切口。
1.2.2 康复训练
在术后两周卧床期间采用床上训练法,包括(1)直腿抬高训练;(2)外翻外展训练;(3)踝背伸训练;(4)髋后伸训练;(5)坐姿训练;(6)跪立训练;(7)腰背肌力量训练等等。下床后采用床下训练法,包括:(1)扶物站立;(2)扶双杠站立;(3)靠墙站立训练;(4)站立训练;(5)单腿站立训练;(6)跨步训练;(7)平衡板训练;(8)行走步态训练等[2]。
1.2.3 下肢矫形术
SPR术后六个月对残余畸形:髋关节?屈曲、内收;膝关节?屈曲;足部?马蹄足、马蹄内翻、马蹄外翻、高弓足等采用组合式下肢畸形矫正术。手术顺序是先矫正髋关节:行股薄肌和长收肌皮下松解术矫正内收畸形,屈髋畸形者采用髂腰肌延长,合并股直肌挛缩者,从髂前下棘切口,延长股直肌。屈膝畸形的矫正应先鉴别是由?绳肌挛缩或腓肠肌挛缩引起。由?绳肌挛缩引起者行?绳肌松解,而由腓肠肌挛缩引起者,行腓肠肌延长术(Vulpius术)给予矫正。足部畸形的矫正:马蹄足行Hoke[3]跟腱滑动延长术;马蹄内翻足行跟腱和胫后肌延长,胫前肌二分之一外置。年长者加行跟距关节或三关节融合术;马蹄外翻足行跟腱和腓骨长短肌腱延长术,跟距关节植骨融合术,严重者行三关节融合术。?外翻行秦氏?长伸肌内移术,合并有明显骨性畸形者加行第一跖骨基底楔形截骨矫正;高弓足行跖腱膜松解术等。
2. 治疗结果
2.1 疗效评定标准
采用马若飞的脑瘫疗效评估标准[4]和秦泗河的脑瘫疗效评定标准和下肢功能指数[5],拟定疗效评定标准,分析评价治疗效果。
疗效评定标准如下:
优:畸形完全或基本矫正,站姿稳定,独立行走,无剪刀步,步态显著改善,下肢功能指数4级; 疗效评估积分增加20分以上。
良:畸形大部矫正,站姿稳定,无剪刀步,步态异常明显改善;下肢功能指数3级;疗效评估积分增加10分以上。
可:畸形部分矫正,步态欠稳定,有轻度剪刀步,步态较术前有改善,功能部分改善,下肢功能指数2级; 疗效评估积分增加5分以上。
差:临床体征较术前改善不明显,下肢功能指数2级; 疗效评估积分增加不足5分。
2.2结果
治疗组病人肌张力由术前的平均3.6级降至1.3级,肌痉挛症状基本消失,腱反射亢进消失;踝阵挛及病理反射消失率为93.8%。治疗后疗效评估优良率为100%。对照组病人术后肌张力无明显变化,肌痉挛性症状,腱反射亢进,踝阵挛及病理反射持续存在;治疗后疗效评估优良率为67.7%。治疗后两组出现显著性差异(t=2.19, P<0.05),治疗组下肢功能康复恢复明显优于对照组。(见附表1、附表2)
表1 两组疗效比较
组 别 例数 优(%) 良(%) 可(%) 差(%) |
治疗组 80 52(65.0) 28(35.0) 0 0 |
对照组 75 20(26.7) 30(40) 25(33.3) 0 |
表2 两组评估指数积分治疗前后对照比较
组 别 术前 术后 提高积分 |
治疗组 71.8±3.5 96.7±3.4 23.9±3.8 |
对照组 72.4±4.3 87.5±3.9 16.9±3.4 |
治疗组与对照组比较:(t=2.19,P<0.05)
3.讨 论
脑性瘫痪的治疗关键是恢复平衡和协调功能。作为下肢的最主要功能--行走功能的建立是治疗的最主要目的[6]。
SPR通过选择性切断肌梭传入的Ia类纤维,阻断脊髓反射中r ?环路,降低了脊髓r-运动神经元的活动,使肌梭的敏感性降低而传入冲动减少,从而达到了降低肌张力,解除肢体肌痉挛的目的,为痉挛性脑性瘫痪患者的康复打下了坚实的基础[1][7]。虽然SPR术后下肢的肌张力下降,但是,目前也存在着技术上不太成熟的不可回避的问题。其中包括远期脊柱稳定性、痉挛肌肉的支配神经的精确判断、切断脊神经后根的精确比例等问题。本组采用了双侧连续椎板间开窗术式,保留椎板的完整连续性,保护了脊柱的稳定结构,避免了脊柱向前滑脱。同时又因保留脊柱的棘突,避免了以往因切除棘突所引起的所保留的棘突过于突出的畸形。但是有关痉挛肌肉的支配神经的精确判断、切断脊神经后根的精确比例问题,都是依据术者的临床经验进行操作。当肌张力5级时,可切断50%;4级时,可切断40%;3级时,可切断30%[8]。作者经验是:(1)应紧密结合患者体征,一般L2 、S1、 S2 可切断50%, L3、L4、L5最多可切断40%。这样可避免出现切断过多而出现软瘫的目的。(2)前根与后根必须辩清,万勿误伤前根。一般情况下前根位于腹侧,后根位于背侧;前根较细而后根略粗,前根一般为后根的1/3左右,最粗的后根为S1 ;L5后根最粗者占15.42%[8];后根色泽较前根略白。(3)在手术显微目镜下操作,可以清晰地分辨神经束的走行,并且还可以把细小的根动脉从根纤维上分离加以保护。因操作是依据主观判断,就不可避免的会造成SPR术中切断脊神经后根不正确,或者切断神经束过多,出现肌张力低下,或者切断神经束不足,肌痉挛缓解不全,这样,就会出现畸形矫正不全的情况。所以一般都遵循“宁少勿多”的原则切断神经束。
现代康复治疗学理论认为,人的大脑约有140亿个神经细胞,而平时参与活动的只有1/3。神经细胞受损后虽然不能再生,但脑的可塑性可以构成,即神经元与神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络,传递,发挥代偿作用[9]。采用组合程序式肢体被动和主动康复训练,促进脑细胞正常反应,以达到抑制异常运动功能模式,使动作模式趋向合理性、协调性[10]。SPR术后先经过六个月的系统的康复训练,可以调整下肢的肌力,协调患者的平衡功能,精确判断SPR术后下肢的肌张力情况,改善下肢的畸形,为下一步的矫形手术打下基础。下肢矫形术后的康复期,坚持从人体力学与发育的角度进行康复训练。
SPR及康复训练虽然会改善下肢的畸形 ,但是因为长期处于不平衡的肌力支配下,存在肌腱短缩、挛缩,骨骼变形等原因,仍然会残余有不同程度的骨关节畸形,是功能康复的障碍。所以有必要根据不同的畸形情况,采用不同的组合式下肢矫形手术。随访观察,总的优良率达到100%。
对照组采取了组合式的下肢矫形手术,调整了下肢力线,平衡了肌力,矫正了下肢畸形。因肌张力高,肌挛缩,骨关节畸形明显,故矫形手术明显比治疗组复杂。因肌张力没有降低,肌痉挛症状并没有明显缓解,腱反射亢进,踝阵挛、病理反射持续存在,故术后可再次发生挛缩,导致畸形复发。优良率仅保持在66.7%。
在治疗中注意到:(1)年龄因素对治疗效果的影响不可忽略。患儿的年龄越小,效果越佳。这是因为正常人大脑的脑细胞潜在能力很大,特别是在6周岁前是大脑的快速发育期,脑细胞具有成长和相互联系性,其可塑性更大,代偿能力更容易建立。通过训练,脑神经细胞得到了康复所需要的必要的外在刺激,达到功能重组的目的。(2)腰骶段SPR术后出现上肢痉挛也有明显缓解的现象。
总之,SPR、下肢矫形术和康复训练相结合是治疗痉挛性脑瘫的较为有效的手段。