化脓性关节炎

婴幼儿急性化脓性关节炎67例诊治体会

 《河北医药》> 2009年12月31卷24期>临床研究>  

作者：周晓康     作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院

 河北省儿童医院骨科周晓康

【关键词】  关节炎感染性 婴幼儿 手术 抗生素

    急性化脓性关节炎是小儿骨科危重的感染性疾病，在婴幼儿中并不少见。由于婴幼儿机体免疫力低下，且急性化脓性关节炎早期临床表现不典型，易发生误诊，如不能早期诊断和治疗，轻可致残，重则造成死亡。2005年1月至2008年12月我院收治婴幼儿急性化脓性关节炎67例，通过对本组病例的研究，以期提高对本病的认识，减少并发症。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  
　　本组67例，男38例，女29例；7 d～1个月9例，1个月～1岁20例，1～3岁38例；发病天数1～20 d，平均6 d；髋关节64例，膝关节4例，肩关节3例，肘关节1例。其中髋、膝、肩、肘多关节化脓性关节炎合并桡骨、股骨骨髓炎1例，髋关节化脓性关节炎合并肩关节化脓性关节炎2例。

　　1.2  临床表现 

　　本组患儿均有发热、关节活动受限、关节肿胀触痛，关节腔穿刺抽出脓性液体，白细胞计数、C?反应蛋白及血沉不同程度增高。X线检查显示关节囊膨胀、关节间隙增宽、关节周围软组织肿胀，其中股骨头密度改变39例，关节半脱位20例。B型超声检查均显示关节间隙增宽、关节腔内积液。血清细菌学培养60例，阳性6例。脓液细菌培养62例，阳性21例，其中金黄色葡萄球菌7例，肺炎链球菌4例，大肠埃希菌3例，液化沙雷氏菌、嗜血杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌各2例，铜绿假单胞菌1例。

　　1.3  治疗方法  
　　穿刺保守治疗4例，手术切开引流63例。手术分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙至髂前上棘，剥离股直肌腱覆盖的脂肪，游离股直肌腱及其起点的外侧缘并牵拉阔筋膜张肌，暴露并切开关节囊，显露股骨颈和部分股骨头，充分引流髋关节内脓液，清除关节内炎性纤维团块，用多孔胶管绕过股骨颈达关节内各方向进行彻底冲洗并引流。术后每日0.9%氯化钠溶液+庆大霉素或林可霉素冲洗关节腔。其他膝、肩、肘关节均类似处理。

　　2  结果

    治愈66例，死亡1例。住院时间2～56 d，平均32 d。其中42例随访3个月～4年，平均2年；其中有股骨头坏死8例，髋关节半脱位4例，肢体短缩3例，其余患儿未见明显异常。

　　3  讨论

    化脓性关节炎为非特异性细菌引起的关节内的化脓性感染。常见部位有髋关节、膝关节、肩关节、肘关节。发生在髋关节时又称Smith关节炎，为小儿急性化脓性关节炎最常见部位。

    婴幼儿特别是新生儿皮肤娇嫩，易破损感染；新生儿期长骨干骺端静脉窦内、长骨（股骨远端除外）两端骨骺软骨管内血流丰富，流速缓慢，细菌入血后易在其内繁殖，发生骨髓炎，新生儿期骺板处已形成血运屏障，且婴儿的干骺端位于关节囊内，脓液可穿破囊内无骨膜区形成化脓性关节炎［1］；加之婴幼儿免疫功能低下，导致婴幼儿特别是近期有感染史的患儿发生急性化脓性关节炎。
   
　　急性化脓性关节炎依据发热，关节肿痛、关节积液，白细胞计数、C反应蛋白及血沉增高，关节穿刺抽出脓性液体，X线平片关节间隙增宽或关节囊肿胀、关节半脱位、干骺端可见骨破坏，B型超声检查示关节积液及关节肿胀等诊断，其中关节穿刺为最重要的指标［2］。新生儿临床表现可不典型，全身反应轻微或无反应，体温可不增高甚至降低，体征上关节肿胀可不明显，仅有关节屈曲［3］。细菌侵入关节腔和滑膜内，几小时后可出现滑膜炎症和纤维素性渗出，随后即有局灶性滑膜坏死和脓性渗出［4］。婴儿化脓性关节炎，可造成骨骺早闭、坏死、关节半脱位及脱位，侵及生长板导致生长障碍，如肢体短缩、大转子高位等。周庆和等［5］报告一组86例婴幼儿化脓性关节炎，发病5 d内确诊治疗病残率仅为5.9%，10 d后确诊治疗病残率高达60%。本组中42例随访患儿外科就诊治疗较晚者发生股骨头坏死8例，髋关节半脱位4例，肢体短缩3例。因此，早期诊断治疗尤为关键。本组有3例（占4.48%）为2个以上关节的化脓性关节炎，分别进行了治疗，因此对婴幼儿查体要仔细，避免遗漏关节病变影响治疗效果并导致后遗症。

    急性化脓性关节炎的治疗原则为：（1）关节必须充分引流；（2）必须给予抗生素治疗感染；（3）关节必须置于一个稳定的位置并制动。本组入院后即全身应用足量、高效、广谱抗生素，细菌培养及药敏试验结果回报后更换敏感抗生素，治疗后待症状、体温正常2周后改口服抗菌素，各项化验检查基本正常后停药。本组脓液细菌培养阳性率低，为33.87%（21/62），考虑与患儿感染后应用抗生素有关。确诊后及时行关节腔穿刺灌洗或切开引流术。手术需充分探查和引流关节腔，用多孔胶管引流，进行彻底冲洗，术后每日用0.9%氯化钠溶液+庆大霉素或林可霉素连续冲洗关节腔，每天负压吸引2次保持引流通畅，冲洗至冲洗液清亮，一般需要7～10 d，本组冲洗最长为24 d，间断闭管无发热后拔管。早期即对病变关节置于功能位并持续皮牵引制动，拔除引流管后开始关节功能锻炼，以防止关节腔内粘连。采用红外线理疗1～2次/d，可改善血液循环，有助于恢复关节功能。

【参考文献】
  　　1 吉士俊，潘少川，王继孟主编.小儿骨科学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2000.89.
　　2 潘少川，杨建平，王汉林，等译.实用小儿骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2007.358359.
　　3 张敬东，彭明惺，刘利君，等.新生儿化脓性髋关节炎的临床诊治问题.中国矫形外科杂志，2003，11：703704.
　　4 毛宾尧主编.髋关节外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.421430.
　　5 周庆和，刘远忠.婴幼儿急性化脓性髋关节炎的治疗及预后.现代临床医学生物工程杂志，2006，8：441446.