膝关节骨性关节炎_专家库

陈利国主治医师 医院：河南省洛阳正骨医院科室：手外科

膝关节骨性关节炎

中药内服配合外洗治疗膝关节骨性关节炎

河南省洛阳正骨医院河南省正骨研究院(471002) 河南省洛阳正骨医院手外科、显微外科研究治疗中心陈利国

赵祚? 陈利国

膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,以下简称OA)又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎、退行性骨关节病等，是最常见的中老年人好发的关节疾病。目前,西医的药物治疗有较好的抗炎止痛效果,然而副作用较多；手术治疗虽有一定疗效，但适合于晚期，且并发症较多，费用高，普通患者难接受。自2003年1月～2006年4月，我们应用经验方活络四仙合剂配合加味二草二皮汤外洗治疗本病74例，取得满意效果。现总结报告如下。

1 临床资料

本组74例，男10例，女64例，年龄46～79岁，平均59岁。病程1个月～212个月,平均98个月。左膝9例，右膝11例，双膝54例。全部病例均有膝关节肿胀疼痛，久行后加重、休息或平卧时缓解,下蹲起立困难的特点。伸屈功能障碍者23例，有弹响者36例，髌骨研磨试验阳性者38例，受凉后症状加重者58例。膝关节负重CR正位片均显示膝关节间隙有不同程度狭窄，内外侧间隙不等宽64例，胫骨髁间棘变尖者23例，关节两侧骨赘形成47例，髌骨上下缘增生30例。实验室检查：抗“O”及血沉均正常。

2 治疗方法

2.1中药内服活络四仙合剂为活络效灵丹、四妙丸及二仙汤组合而成，药用当归15g、丹参20g、乳香10g、没药10g、牛膝15g、淫羊藿15g、仙茅15g、知母15g、巴戟天15g、黄柏10g、薏苡仁30g、苍术15g、甘草10g。早晚2次分服。15天为一疗程。

2.2中药外洗药用伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、五加皮30g、川断20g、三棱15g、莪术15g、土茯苓30g、川牛膝15g、苍术15g、黄柏15g、独活15g、乌药15g、丹参20g、木瓜15g、白芍30g、麻黄15g、桂枝15g、川乌15g、草乌15g、米醋1000g、黄酒1000g。水煎外洗膝关节，每日2次，每次30分钟。1付用5天，15天为一疗程。

3 治疗结果

3.1疗效评定标准参照国家中医药管理局制定的标准^〔1〕进行评定。①临床治愈:临床症状、体征消失,局部无压痛,活动自如；②显效:临床症状消失,体征明显改善,疼痛明显减轻,活动时仍有轻微疼痛；③有效:临床症状、体征、改善,疼痛时轻时重；④无效:症状、体征无改善。

3.2 疗效评定结果均于2个疗程后按上述标准评定疗效，结果临床治愈12例，显效31例，有效25例，无效4例，总有效率94.6％。

4 讨论

膝OA是一种滑膜关节炎症并伴有关节周围骨质增生为特点软骨丧失所

致的疾病,也是一种关节软骨完整性受损、软骨下骨板及关节边缘骨病变有关的一组异质性疾病,关节软骨退变是导致膝OA的直接原因。膝OA的药物治疗一直是被人们普遍接受的一种方法,尤其是近年来,从免疫基因、剂型和机制等方面对中药研究的不断深入,中药治疗膝OA已成为一种新的流派,并将具有非常光明的前景。

膝OA属中医“痹症”、“骨痹”等范畴。病因主要与肝肾亏虚、累积性劳损、外感风寒湿邪有关。随着对其病因病机、中医症候和流行病学的研究不断发展，学者们发现肾虚血瘀是最基本的证侯^〔2〕。肾虚是膝OA发生之本，血瘀是膝OA的重要病理因素。同时在临床中发现本病的大部分病例同时兼有滑膜炎症状。国内有学者认为膝OA的病理生理特点是多见于负重部位的不规则软骨丧失和软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘、干骺端血流增多以及不同程度的滑膜炎症，有时伴有关节积液^〔3〕。Ayra等^〔4〕在关节镜下对 506例疼痛性膝关节OA的滑膜炎等相关病变进行评价和随访，表明滑膜炎是疼痛性膝关节OA的普遍特征并可能预测远期的软骨丧失程度。骨关节炎相关的滑膜炎症状是软骨基质降解产物引起的继发性改变，滑膜炎病变在骨关节炎的发生中不是旁观者，而是关节结构破坏的参与者，促进了骨关节炎的病程进展^〔5〕。滑膜炎可以导致关节囊纤维化和挛缩，从而引起疼痛和肌肉的痉挛。滑膜炎是膝OA的重要病理产物，同时也是致病因素。《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也”，“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。

中医学认为，肾藏精主骨，肝藏血主筋，精血互化，肝肾同源。肝肾亏虚，肾虚无以主骨，肝虚无以养筋而致筋骨驶纵、膝痛无力；肾虚则精亏，精亏则无以化血，肝无所藏，肝失疏泄，气机失调，气郁不能行血而致血瘀；血瘀致经络痹阻,气血运行不畅，风寒湿邪乘虚而入，与血搏结，故可出现局部肿胀、疼痛、渗液，滞于关节处，则见功能障碍。治疗本病当以补肾益精，活血化瘀，佐以清热利湿。

据此我们选择补肾方剂二仙汤，活血方剂活络效灵丹，及清热利湿方剂四妙丸加减，组成活络四仙合剂，临床应用疗效显著。二仙汤^〔6〕全方由六味中药组成。处方严谨,用药精练,研究便利。其配伍特点是仙茅、淫羊藿、巴戟天性温不燥,有补肾壮阳之功；知母、黄柏性寒而入肾经,可以泻相火而坚肾益阴；当归则温润而具补血和血之功。方中辛温与苦寒共用,壮阳与滋阴并举,温补与寒泻同施,其功在于既温而又不燥,既寒而又不凝滞,既补而又不温热,强肾无燥热之偏,益精无凝滞之嫌,尤以温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、调理冲任、平衡阴阳等见长。使阴得阳助而泉源不竭,阳得阴助而生化无穷,终达阴阳调和之效,则诸证自除。活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，由当归、丹参、乳香、没药组成,具有祛瘀生新,行气活血、通络止痛之功,主治“气血凝滞,痃癖症瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络湮淤”。作者张锡纯对痛为主、痛点较固定之四肢顽固性疼痛，屡治均获良效。四妙丸源于《成方便读》，功能清利湿热。方中薏苡仁、苍术健脾利湿除痹，川牛膝活血化瘀，引药下行；血瘀之处必有伏阳，故以黄柏清之，黄柏兼燥湿作用。诸药合用共奏补肾活血利湿之效。治疗本病我们同时配合活血止痛，舒筋活络，祛风除湿中药外洗，药物与米醋、黄酒共同加热外洗，可以通过药物的直接作用和温热效应，促进局部血液循环及渗液吸收。经中药内服外用治疗则使肾虚得补，血瘀得活，滑膜炎症状得消，则膝OA临床症状得愈。

〔1〕国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[Ｍ].南京:南京大学出版社,1994:30-31.

〔2〕蔡明，程少丹，郑福增，等.强骨胶囊治疗膝关节骨性关节炎50例报告〔J〕.中医正骨，2006，18（10），50.

〔3〕卫小春，尹昆，杨自权，等.膝关节液透明质酸含量与滑膜炎程度的关系〔J〕.中国药物与临床，2004，4（5），333.

〔4〕 Ayral X,Pickering EH,Woodworth TG,al.Synovitis predicts the arthroscopic progression of medial tibiofmoral knee osteoarthritis.Arthritis Rheum,2001,44（Suppl）：S101

〔5〕吕厚山，孙铁铮，刘忠厚骨关节炎的诊治与研究进展〔J〕.中国骨质疏松杂志，2004，10（1），7.

〔6〕董冰峰,方肇勤二仙汤实验研究进展〔J〕.中国中医基础医学杂志，2003，9（10），78.

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