现代医院管理新课题：精细管理，集约经营

丁珠琳（《中国卫生》杂志社记者）

现代医院经营管理其实正悄然发生着新的重大变化。“这种改变已开始明显显现，一些院长已经敏锐地察觉到医院运营过程中出现的新情况所带来的影响，尽管有些院长可能还没有意识到问题的严峻，但如果按照目前这种情势继续发展下去，用不了多长的时间，大家都会深切地感受到医院运营变革所带来的巨大压力。”说此番话的是到《中国卫生》杂志社参加06年论文评选的无锡市第二人民医院院长易利华教授。岳阳市中医院颈肩腰腿痛科司马雄翼

去年，易利华在北京参加全国医院院长大会期间，提出的包括医保问题在内的几个观点引发了与会代表的热议。时至今日，现实一再证明这些问题在医院可持续发展过程中所占据的重要位置。

变化：新的医院经济结构已露端倪

对公立医院而言，已不仅需要跟政府交流，对卫生行政主管部门负责，还要接受社保部门的监管，面对社保局这个新东家，“社保部门它承担了政府对医院的相当一部分监管职能，同时，还承担着与医院进行经费结算的功能。可以这样说，现在的医院很多的经费都是通过跟社保部门结算才能拿到手的，以我们医院为例，一年三个多亿的医药费用中的大约一半，就需要由社保部门结算给医院卫生行政部门。由此推断，社保部门实质上已完成过渡成为医院主要的经济结算者。这种在政府、医院之外的第三者——社保部门的出现，使得医疗机构长期以来按诊治病人多少收取费用的经济结构模式被打破。”

易利华院长坦言，现在医院最担心，也是问题暴露最多的是社保部门在跟医院结算上出现的“你看你的，我付我的”，明明是医院用于病人治疗的费用，社保部门却不予结算造成医院财务上的逆差。这种社保资金收支不同步的现象，据了解，其实在全国很多地区都比较普遍存在。

核心：公立医院重新定位迫在眉睫

易利华院长分析说，由社保部门出面与医院进行结算，其间存在着两个突出的问题，一是社保部门想结算给医院多少就是多少；二是，费用核算完全按照社保部门制定的标准进行。“这样一来，就迫使医疗机构不能再像过去那样进行简单的管理。因为，能否拿到钱已不再只是凭着诊治了多少病人来定，而要由社保部门进行审查，认为是合理的才支付给医院，而且结算给医院的费用也只是一部分而非全部。这种变化对于医院管理而言，其影响和变革是巨大的。”从各地陆续曝出若干亏损医院的情况看，对公立医院所承担的政府职责、社会关系以及病人利益的重新定位已成燃眉之势。

“以往，政府、社保部门、医院以及病人是处在一种虚拟的平衡状态中，政府定价时可能缺少对成本的核算，医院报多少政府批多少，社保部门大抵也是如此，能给多少就给多少。至于老百姓和医院则是按政府规定，个人负担多少，医院便收取多少。”易利华认为，当这种虚拟的平衡关系出现变化不再存续时，政府对公立医院的设置数量以及要求其必须精打细算实行成本核算、社保部门提出诸多限制门坎，例如：抽查时，参保病人晚上不在床位的情况也可能使医院得不到结算等，在医疗活动中，患者也不再愿意多掏自家腰包时，对医院的价格体系、病人的服务要求以及跟社保部门的结算关系，包括医院自身的管理都是一种冲击。问题表现形式虽各不相同，但其核心直指对公立医院职责的重新定位。

适应：新的医院经营模式与关系

易院长强调，在公立医院进行这种重新定位中，必须澄清一种认识：医院需要经营管理。“这是肯定的，并不是说当前这种情况下，我们的医院经营管理就不搞了，也不是说政府重新再回到购买医院的服务就能解决所有的问题，而是需要一种变革，需要重新勾画医院的经营管理体系。”易利华指出，这是一种创新。在这种创新体系里面首先应该明确的是，政府对公立医院到底应该承担多大的责任，应该投入多大的力量；其次是对公立医院各种主要的医疗服务的构成，成本是多少，应该怎样收费，包括医院运行的药品和器械、耗材的成本核算给予明晰；第三是病人个人支付的比例究竟应当有多大。

公立医院所承担的职能跟它的经营管理体系不相适应所引发的种种矛盾需要不断地进行调整。在外部变化和调整的同时，医疗机构内部也需要做相应的变化与调整。易利华直言，这种变化和调整从上个世纪80年代以前，公立医院不讲经营，只要管理这样一种阶段，走到了90年代以后，开始讲求经营，但实际上只是一种粗放式的经营，再发展到2005年以后至今，公立医院要集约化经营，要对医院的成本、各种收费进行核算，要积极争取外部的帮助与支持这样一种新的医院经营模式和关系。“比如跟社保部门的关系，我们的院长就要做这样的利益调整人，他必须学会与社保部门进行沟通，阐明目前医院所面临的经济压力以及通过提供医疗服务后产生的差距，让社保部门了解医院的处境与实际困难，愿意在社保资金中给予解决。今年，我们无锡市医保系统就采用新办法比较好地解决了医保经费收支不同步的矛盾和问题。

新阶段：精细管理，集约经营

易利华院长认为，一种新的经济关系出现后，不应该一味的指责、抱怨，明智的做法是积极行动起来，着力解决医院管理当中的不适应。“的确，目前的这种变化很严酷，对医院提出了更高的要求，但并不意味着我们的公立医院就要关门，就不能发展了。”易利华认为，现代医院管理已经步入了一个新的发展阶段，它所面临的新课题，概括而言，就是需要精细管理，集约经营。“这里边有很多的文章要做，一方面需要我们自身努力实践，思考、寻找医院新的经济增长点。另一方面，也要积极的呼吁，争取政府及其相关部门对医疗卫生行业从政策到经费等多个方面给予支持，补充调整。”易利华认为医疗机构自身的管理水平能否跟得上去，在精细管理，集约经营中更为重要。