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- 作者:高官聚|发布时间:2010-03-21|浏览量:3015次
高官聚 吴树才 池跃朋 (作者单位:050041 石家庄市,河北省胸科医院)
结核病是一种古老的疾病,我国人民自古至今都受到结核病的困扰,同时也在不断地与结核病进行斗争。1882年德国兽医koch发现结核杆菌,第一次明确了结核菌的病原体,为人类更好地研究结核菌,防治结核病奠定了基础[1]。在近100多年间,对控制结核病的成功人们曾乐观地预言,在20世纪末即将消灭结核病。在70年代,几个发达国家结核病发病率以每年6%的速度下降,使之成为罕见病。因此,有的国家曾把结核病医院或结核科撤销。到了80年代后期不但没有消灭结核菌,反而由于艾滋病的流行和不规范应用抗结核病药物使结核病迅速复活,并对结核菌产生耐药,如今世界上有1/3的人感染了结核菌,每年有800万新病人出现,300万人死于结核病,同时结核菌耐药性持续增加,据统计全球已有5000万人感染一种以上抗结核药的结核菌,尤其是耐多药结核病(MDR―TB)逐年增加[2],对全球结核病控制造成严重威协[3]。2006年,世界上很多地区报道了严重耐多药结核病,因此,WHO立即将严重耐多药结核病列为对公共健康的严重威胁[4],它的出现给结核病的流行控制雪上加霜,越来越多的临床和防治医务人员对耐药结核病感到困惑。下面就耐药结核病的发生发展及控制展望作一简要论述。河北省胸科医院结核内科高官聚
1 耐药结核病的分类
1.1原发耐药结核病(Primary drug resistance tuberculosis,PDR―TB)∶其定义为既往无应用过抗结核药史,或用药<1月,其结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者[4]。属未用过药而有耐药故称原发耐药。它是化疗失败的重要原因,且反映耐药传播情况。低年龄组反映近期耐药;高年龄组反映早年传播。原发耐药情况是评价、制定结核病控规划和化疗方案的重要依据。
1.2 获得性耐药结核病(Acquired drug resistance tuberculosis,ADR―TB):其定义为治疗前对各抗结核药敏感,经使用抗结核药时间≥1月后,结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者[5]。它反映了当前结核病治疗管理的质量。
1.3 初始耐药结核病(initial drug resistance tuberculosis,IDR―TB):其定义为原发性耐药与未发现的获得性耐药的混合称谓[6]。因询问抗结核药用药史不易完全准确,故无用药史的原发耐药中可能混有一些有用药史者。实际上讲原发耐药应为初始耐药范畴。
1.4 耐多药结核病(Multi drug resistance tuberculosis,MDR―TB)∶其定义为结核菌至少对包括对耐异烟肼(INH)、利福平(RFP)两种抗结核药物的结核病[7]。此二药的耐药对临床治疗和流行的控制都产生巨大影响。
1.5 严重耐多药结核病(Extensiely drug resistance tuberculosis,XDR―TB)∶其定义为在耐多药结核病的基础上,同时对氟喹诺酮类药物中的其中一种和对三种二线注射药物(CPM、KM、AK)中至少一种具有耐药的结核病[8]。产其生原因是多种的,首先是结核病控制措施的薄弱和不足。其次是二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格检测和督导。第三,HIV感染以及艾滋病的流行与传播是超级耐药结核病产生的加速器。第四是新的抗结核药物开发和研制严重滞后。
2 耐药结核病产生的原因
世界卫生组织2007年3月22日发表的《全球肺结核病控制》报告显示,全世界肺结核病流行状况开始下降,但是这一进程正在被艾滋病和严重耐多药肺结核病的出现所妨碍。该报告指出,艾滋病是造成无法实现肺结核病防控目标的主要原因,特别是在撒哈拉以南的非洲地区。严重耐药肺结核病的影响也在逐渐增强。由于目前全球MDR―TB的流行状况还缺乏系统确切资料,2007年全球有37个国家或地区发现MDR―TB[9]。
根据2000年我国卫生部的一项调查,中国有500万肺结核病人,有40%已产生耐药,其中5%~15%产生耐多药。从2002年起,我国政府向世界银行贷款1.04亿美元开展了为期7年的中国肺结核控制项目,为实施地区的所有肺结核病人提供免费规范化治疗。2007年世界卫生组织将我国列为全球25个耐多药结核病和严重耐多药结核病最优先控制国家之一,并位居第一位。估算我国耐多药结核病人14万,约占总结核病病人的8.9%,估计全球1/3~1/4的耐多药结核病病人在中国[10]。在医学发展的今天,被确诊的结核病,除了原发耐药结核病以外的患者,只要及时就诊接受规范治疗一般是可以治愈的。但现实情况是,部分患者在经历了好转、恶化反复交替,长期不愈的诊疗过程后,最终成为耐药或耐多药结核病患者[11]。虽然耐药结核病的产生有微生物、临床以及规范方面的原因,但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看,耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。不恰当的或缺乏管理的治疗会使得结核病人体内的耐药突变菌成为优势菌[12、13、14]。归结起来人为造成耐药的主要原因如下:
2.1 病人的原因:病人对结核病危害认识不足,顺应性较差,不合理化疗等是导致MDR―TB的主要原因[15]。病人往往把暂时的症状好转认为结核病已经痊愈,不再继续治疗;一部分病人对药物不良反应或一些可以克服的困难不积极应对,反而自行中断治疗;病人已知患有结核病不到结核病专业机构或正规医院接受治疗,而是到没有资质的机构就诊;另一方面是病人的经济因素,没有充足的经济来源是治疗不愈、因病致贫或因病返贫的根本因素。
2.2 医生的原因:医生对结核病治疗知识匮乏,采用错误的治疗方针和理念,尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用;医生对病人的用药史及药物敏感情况了解甚少,盲目用药是导致耐药出现的主要原因;在治疗过程中,医生缺乏与病人的交流和沟通,不能及时掌握病人的病情变化及治疗的疗效;另一方面,医生的宣教不到位,没有传授给病人足够的结核病防治知识、药物的使用方法、治疗的疗程等[16]。
2.3 管理的原因:我国结核病控制规程是以现代化结核病控制策略(DOTS策略)为基础,结合我国的具体情况制定的,但尚未覆盖到每一个服务对象,未能为每一个服务对象提供可及的良好结核病诊疗服务,这是从全国范围而言导致耐药结核病上升的主要原因[17]。2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果表明,调查前已明确诊断的病人中仅有12%在结核病防治体系内治疗管理,因可疑肺结核症状就诊病人中初诊到该体系就诊仅有4.3%[18]。2005年卫生部公布4个省(自治区)进行的结核病控制社会调查结果表明,90%以上肺结核可疑症状者首次就诊单位为村卫生所、乡镇卫生院、县医院和中医院等综合医疗机构,约20%~30%的病人存在就诊延迟,39%的病人确诊前就医超过5次,其中大多数病人接受过不合格的治疗,这些无一不是造成MDR―TB、XDR―TB产生的原因[19]。另外,我国结核病控制人才较少,需要培训大量的、结构合理的人才队伍,尤其是基层医生的培训。
2.4 药品的原因:已确诊结核病后,治疗是关键,抗结核药物是治疗中关键的关键。药品的质量问题,如药物的装量、含量和生物利用度不合格及服药方法不正确均可直接导致化疗失败因素[20];药品供应问题,虽然医生能制定正确的治疗方案,但如是该地区病人总数增加,造成药品的供应不足或品种不全,实际上造成不合理治疗;二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导,导致耐药结核病产生;新的抗结核药物开发和研制严重滞后。
3 控制耐多药结核病的目标
2007年1月,WHO就《控制严重耐多药结核病》问题发表了专题报告,同年6月22日,WHO和遏制结核病全球合作伙伴组织宣布启动一个为期2年,投资21.5亿美元的2007~2008年全球耐多药和超级耐药结核病的应对计划,主要包括8大目标[21]:①加强结核病和艾滋病控制的基本活动,避免更多的MDR―TB、XDR―TB出现。②为实现应对计划中提出的目标,扩大MDR―TB,XDR―TB的项目管理,提前实现计划目标。③加强试验室设施和服务,以确保MDR―TB、XDR―TB患者获得正确及时诊断。④扩展MDR―TB、XDR―TB耐药检测,以便更好地了解耐药的强度和趋势及与HIV/AIDS的联系。⑤为确保政府承诺及以病人为中心的治疗的可持续性,应加强支持交流和社会动员。⑥通过有效的感染控制措施避免MDR―TB、XDR―TB传播,以此来保护患者周围人群、医务工作者、人群密集场所和社区工作人员,尤其是艾滋病高流行地区。⑦在全球、地区和国家层面进行动员以保证获得必要的资源。⑧促进在新的诊断方法、药物、疫苗等方面的研究和发展,以及MDR―TB管理的实施性研究,来缩短治疗周期。
4 耐药结核病控制任重道远
为了战胜这种威胁,WHO于2006年10月在日内瓦召集了全球严重耐多药结核病工作组会议,组织成员指出,采取一切可以采取的措施扩大结核病控制,来预防更多的耐多药结核病和严重耐多药结核病新病例的产生,同时必须马上实行加快耐药病例的治疗。要求WHO更新《耐药结核病管理指南》来规范严重耐多药结核病的诊断和治疗。《2006到2015年遏制结核病全球计划》自2006年1月实施以来,为了能在2015年使所有国家耐多药和严重耐多药结核病的管理达到统一标准,强烈推荐使用最新版本全球计划的耐多药结核病部分。到2010年25个耐多药结核病和严重耐多药结核病高负担国家争取达到统一的标准,包括到2015年治疗1,600,000耐多药和严重耐多药结核病患者[22]。预期效果是,能使所有国家在2015年前普遍建立起对MDR―TB、XDR―TB有效的诊断和治疗。
面对这些挑战,我国卫生部于2006年1月发布全国结核病防治规划[23]。实施计划提出了明确目标,即在五年期间,发现治疗肺结核病人200万;涂阳肺结核患病率和结核病死亡率在1990年的基础上各下降一半。我国的近期目标是:到2010年全国发现并治疗传染性肺结核病人累计达400万;DOTS策略覆盖率以县(区)为单位达到95%以上;涂阳肺结核治愈率达到85%[24]。主要工作包括以下九项:①全国以县为单位,保持DOTS覆盖率100%;②新涂阳肺结核发现率≥70%;③新涂阳肺结核治愈率>85%;④医疗机构参与结核病防治工作达100%;⑤MDR―TB病人接受治疗率达90%;⑥符合抗逆转录病毒治疗的TB/HIV双重感染病人,其治疗率达80%以上;⑦流动人口肺结核病人的接受治疗率达90%以上;⑧村医生结核病防治技术培训率达90%;⑨全民结核病防治知识的知晓率达80%。
总之,耐药结核病目前在我国甚至全世界已经引起广泛流行,控制耐药结核病尤其是控制MDR―TB,XDR―TB任重而道远。世界卫生组织及我国的各级卫生组织已经采取积极有效的各种积极措施,充分利用和培养人力资源,加强对新药、诊断和疫苗的研制与开发,强化结核病和艾滋病的控制,进一步扩大项目的管理和监控[25],以避免更多的耐多药结核病和严重耐多药结核病的出现,预计在不远的将来,对结核病的流行会有更好的控制,我们对此充满了信心。
参考文献
1 高官聚,李登瑞主编.实用结核病学.第1版.石家庄:河北人民出版社,2004.3.
2.Moore M,Onorato IM,McCray E,et al.Trend in drug-resistant tuberculosis in the United States,1993-1996.JAMA,1997,1278:833-887.
3.李拯民,王民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸感染.2000.2:23.
4.Taylor JP,Sweat DB,Suarez L.Epidemiology of drug-resistant tuberculosis in Texas.Am J Epidemiology,1999,149:359-365.
5 王国斌.耐药结核病.河南医学研究.2000,4:230.
6 赵凤芹,王江滨.耐多药结核病的研究进展.中国抗感染化疗杂志.2004,2:63-65
7 高官聚,张广宇主编.肺结核病.第1版.长春:长春出版社,2006.6.
8 唐神结,肖和平.致命的“超级耐药结核病”.家庭用药.2007,9:321.
9 施秀芬.肺结核病控制面临双重挑战 解读世界卫生组织《全球肺结核病控制》报告.科学生活.2007,5.
10 极端耐药性结核来势猛于虎 牵动全球神经.医药经济报.2007,3,27.
11 世界卫生组织.WHO耐药结核病规划管理指南.2007,6.
12 Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis Geneva, World Health Organization,2003 (WHO/CDS/TB/2003.320; WHO/CDS/CSR/RMD/2003.3).
13 Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug esistance surveillance, 1999?2002. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.343).
14 朱莉贞.耐药结核病产生的原因及其危害.临床医学杂志.2007,1:23.
15 孔祥华,靳志平.多耐药结核病105例产生原因探讨.中华临床医学研究杂志.2008,6:569.
16 马国志,马文良,等.结核病、消化系统疾病和耐多药结核病的分析.中华现代临床医学杂志.2007,1:30.
17 中国疾病预防控制中心.中国结核病发不过只规划实施工作指南.2004.
18 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志.2002,24:2.
19 卫生部.卫生部公布我国结核病防治社会评价调查结果.中国青年报.200,3.
20 世界卫生组织.控制严重耐多药结核病.2007,1.
21 李亮.耐多药结核病流行与控制.中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心.结核病健康教育.2007,1:54-56
22 金周德,于关成,等.耐药结核病产生原因的探讨.吉林医学.2008,29:1.
23 世界卫生组织.全球耐多药结核病和严重耐多药结核病计划.2007,8.
24 卫生部.全国结核病防治规划.2006,1.
25 卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南.2002,3.
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